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Un exemple à ne pas suivre...

Vue d'artiste de l'impact.

La chaude alerte suivante n'est que trop représentative d'erreurs pourtant classiques mais qui sont encore trop souvent commises par les pilotes : non-respect des consignes et règlements, mauvais jugement et décisions erronées, manque de gestion des ressources de l'équipage et technique de pilotage déficiente. Le récit de l'accident qui suit est tiré du Rapport final A97A0078 du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST).


Dommages sur le bord d'attaque de l'aile droite.

Le 15 avril 1997, un de Havilland DHC-6-300 Twin Otter a quitté St-Anthony (Terre-Neuve) selon les règles de vol à vue (VFR) à destination de Mary's Harbour avec à son bord 2 pilotes et 12 passagers. L'appareil avait volé sous un ciel couvert tout le long de la côte du Labrador lorsque, à environ 10 milles de Mary's Harbour, le plafond nuageux s'est abaissé et l'équipage a vite compris qu'il ne pourrait poursuivre son vol en conditions VFR. L'appareil est monté à 2 000 pieds au-dessus du niveau de la mer (ASL) puis s'est dirigé droit sur le radiophare non directionnel (NDB) YMH en conditions météorologiques de vol aux instruments (IMC). Après avoir passé le NDB YMH, le commandant a effectué un circuit en hippodrome en vue d'une approche indirecte NDB A, une procédure de la compagnie qui ne figure pas dans le Canada Air Pilot.

L'équipage a déclaré que l'appareil a percé, aux minimums, un à deux milles avant le NDB et qu'il a déclaré qu'il pouvait apercevoir l'aéroport. Le commandant a viré à droite, s'est mis en vent arrière et s'est engagé dans un virage en descente sur la gauche afin d'atterrir sur la piste 11. Juste avant de franchir le seuil de la piste, à une cinquantaine de pieds au-dessus du sol, le commandant a compris qu'il ne pourrait se positionner correctement pour atterrir en toute sécurité et a décidé d'interrompre son approche. Il a remis les gaz à fond, a rentré les volets à 10 degrés et a remis les ailes à l'horizontale. L'appareil a survolé le seuil de la piste à un cap magnétique de l'ordre de 130 degrés et, à l'insu de l'équipage, l'aile droite a percuté un arbre situé sur le côté droit de la piste. Le commandant a continué sa route vers l'est, a rejoint le circuit de la piste 29 et s'est posé sans autre incident. Aucun membre d'équipage ni aucun passager n'a été blessé.

Le commandant de bord et le copilote avaient déjà volé ensemble mais n'avaient jamais suivi de formation (CRM). Toutefois le commandant avait suivi un cours de prise de décisions de pilote (PDM) cinq ans avant l'incident et le copilote avait suivi un cours identique trois ans avant l'incident.

St-Anthony est une base secondaire de la compagnie et les équipages dont c'est la base ne font l'objet d'aucune supervision et se chargent eux-mêmes de la régulation des vols. À l'exception des contrôles de compétence obligatoires qu'elle fait subir annuellement à ses pilotes, la compagnie ne vérifie pas périodiquement les normes d'exploitations de ses pilotes ni n'effectue de vérification en route, ce qui ne lui est d'ailleurs pas imposé par la réglementation en vigueur. L'arbre mesurait environ 20 pieds et se trouvait approximativement à 95 pieds de la bordure droite de la piste 11 et à environ 1 200 pieds de son seuil. L'arbre a été sectionné à 8 pieds et 6 pouces au-dessus du sol (AGL) et il semble que l'aile de l'appareil l'ait percuté à cet endroit. Lorsque l'avion est stationné sur une surface plane, l'extrémité de l'aile se trouve à environ 11 pieds et 6 pouces au-dessus du sol. Les dommages subis par l'appareil se résument à une déchirure de 18 pouces de long partant du bord d'attaque de l'aile et se dirigeant vers l'arrière, à 46 pouces de l'extrémité de l'aile, accompagnée de dommages à la structure interne et à la gaine de dégivrage de l'aile.

L'aéroport de Mary's Harbour n'est pas contrôlé et se trouve dans un espace aérien non contrôlé. Le NDB YMH est un radiophare privé et la seule approche de l'aéroport approuvée par Transports Canada est l'approche NDB A de la compagnie. Une note sur la carte d'approche précise que « Les approches indirectes sont interdites au nord de la piste 11-29 ». La plupart des aéroports situés le long de la côte du Labrador ne sont équipés que pour des approches NDB et les minimums des approches aux instruments de ces aéroports sont généralement plus élevés que les minimums en VFR. Ainsi les équipages essayent-ils de rester en VFR entre ces aéroports afin d'augmenter leurs chances de se poser et de terminer leur vol à l'heure. Le commandant avait vérifié la météo en route et à destination avant de quitter St-Anthony et avait choisi de se rendre à Mary's Harbour en VFR. Un plan de vol en VFR avait été déposé mais, en raison des mauvaises conditions météorologiques sur St-Anthony, une autorisation de départ en vol VFR spécial avait été nécessaire.

La compagnie possédait bien des procédures d'utilisation normalisées (SOP) au moment de l'incident mais ne les avaient pas encore mises en œuvre au niveau opérationnel. Les SOP ont pour objet de garantir l'uniformité des procédures et de faciliter les communications entre membres d'équipage au sujet des modifications de configuration ou des variations de rendement de l'appareil. Ni le commandant de bord ni le copilote n'ont communiqué de renseignement sur leur altitude ou sur leur descente tandis qu'ils effectuaient le circuit. De plus, aucune indication relative au réglage de la puissance, à la position des volets ou à la distance par rapport au sol n'a été échangée après que le commandant a annoncé la remise des gaz.

Un atterrissage réussi requiert normalement une approche stabilisée durant laquelle l'appareil doit avoir un taux de descente constant le long de la trajectoire d'approche choisie, une vitesse et une puissance stables et convenablement réglées et avoir été configuré pour l'atterrissage. Le commandant de bord et le copilote ont tous les deux déclaré que, durant la première partie de la remise des gaz, l'appareil volait à sa vitesse de montée optimale sur un seul moteur, soit 82 noeuds, avec les deux moteurs réglés à la puissance maximale et les volets sortis à 10 degrés.

Le Manuel de vol met en garde les pilotes contre ceci : « En cas de remise des gaz avec les volets sortis, l'avant de l'appareil pointe au-dessus de sa trajectoire de vol réelle. » Des calculs effectués en tenant compte du fait que les ailes étaient à l'horizontale, que les volets étaient sortis à 10 degrés et que la masse de l'appareil était d'environ 12 000 livres, indiquent que la vitesse de décrochage devait être d'environ 65 noeuds. Certains passagers ont déclaré avoir entendu une alarme ou un avertisseur durant la fin de l'approche et la remise des gaz. Le seul signal sonore qui corresponde à la description des passagers est celui de l'avertisseur de décrochage qui se déclenche lorsque l'appareil est sur le point d'atteindre sa vitesse de décrochage.

Les tableaux de performance de l'appareil indiquent que, les volets étant réglés à 10 degrés et la vitesse indiquée étant de 78 noeuds, l'appareil aurait dû être capable de monter à environ 1 500 pi/min selon une pente d'environ 18 %. Pour en arriver à ce résultat, on s'est appuyé sur les hypothèses suivantes : puissance de décollage indiquée, régime des hélices de 96 %, déflecteurs de prise d'air rentrés et vent nul.

Le rapport indique que le commandant, lorsqu'il s'est retrouvé dans l'impossibilité de voler en sécurité sous la couche nuageuse, a décidé d'y pénétrer, et cela sans déposer un plan de vol en IFR, afin de poursuivre sa route vers Mary's Harbour. Lorsque l'appareil est sorti des nuages peu avant d'atteindre le NDB YMH, le commandant s'est retrouvé confronté à deux possibilités, à savoir soit interrompre son approche aux instruments et entrer sur le circuit en vue d'un atterrissage en VFR normal, soit terminer l'approche et effectuer l'atterrissage en conformité avec l'approche NDB A de la compagnie qui interdit tout approche indirecte au nord de la piste. La solution retenue par le commandant n'a respecté aucune de ces procédures approuvées.

Lorsque l'équipage a pu voir l'aéroport, il disposait de suffisamment d'espace pour pouvoir virer en vent arrière et effectuer un circuit mais le commandant a mal évalué et mal compensé l'effet du vent (du 027 degrés magnétiques) qui avait tendance à faire dériver l'appareil vers la piste après le virage en vent arrière. Durant le virage sur le parcours de base, la composante de vent arrière a augmenté, accroissant la vitesse par rapport au sol de l'appareil. De fait, l'appareil n'a jamais été en approche stabilisée, ni même aligné sur la piste, avant d'atteindre une altitude d'à peine 50 pieds AGL.

La décision de remettre les gaz a été prise alors que l'appareil se trouvait au-dessus du seuil de la piste, avec environ 20 degrés d'écart par rapport au cap de la piste et à une altitude d'environ 50 pieds AGL. Cette décision a été prise trop tard et la procédure n'a pas été effectuée avec suffisamment de vigueur pour éviter que l'appareil ne risque de heurter un obstacle. Une augmentation de la puissance trop lente, un enfoncement de l'appareil au moment de la rentrée des volets, d'éventuelles rafales de vent, de mauvais repères visuels et la technique de pilotage constituent autant de raisons capables d'expliquer pourquoi l'appareil n'a pas repris immédiatement de l'altitude lorsque commandant a remis les gaz.

Le BST a conclu que le commandant, eu égard au vent et à la météo, n'avait pas correctement planifié la dernière partie du vol et s'était, de ce fait, retrouvé dans l'incapacité d'amener son appareil en position de faire un atterrissage normal. Il a ensuite hésité à interrompre son approche jusqu'à ce qu'il soit quasiment impossible de remettre les gaz sans danger, et ce alors que, très tôt, des indices auraient dû lui faire comprendre que son approche finale était vouée à l'échec. Enfin, sachant que l'appareil était très près du sol lorsqu'il a interrompu son approche, le commandant n'a pas réagi de façon suffisamment énergique pour s'assurer que son appareil puisse éviter tout obstacle pouvant se trouver sur sa trajectoire.

Après avoir lu cet article, les responsables de la formation de Transports Canada (TC) ont mentionné que, à la suite de l'élaboration d'un programme intégré de formation à l'intention des pilotes professionnels, on avait déterminé la nécessité de développer les aptitudes des pilotes pour ce qui est d'effectuer des circuits à des altitudes plus basses, mais tout de même sûres. Ce type de formation contribuera à accroître la compétence des pilotes en ce qui concerne les transitions de vol aux instruments (IFR) au vol à vue (VFR), les manoeuvres d'approche indirecte, ainsi que d'autres manoeuvres en vol VFR à basse altitude près d'un aérodrome.

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