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N'en faire qu'à sa tête

«Il y a des moments où vous ne décollez tout simplement pas. Pas besoin de s'interroger ni de penser, par exemple si la météo est épouvantable, si le mauvais état de navigabilité de l'avion ne fait aucun doute ou si tout autre problème rend dangereux le vol envisagé. Tout pilote se retrouve plus d'une fois confronté à pareille situation. La question à se poser, c'est de savoir ce qui aurait bien pu arriver si l'avion était effectivement parti ce jour-là».

Brian Jacobson, pilote d'avions d'affaires et collaborateur à la revue « Aviation Safety »

Si le pilote est parti en VFR dans des conditions météorologiques de vol aux instruments, c'est parce qu'il lui fallait amener son Piper Archer de l'aéroport A à l'aéroport B distant de 14 milles pour le faire réparer, car il devait partir le lendemain matin vers la Floride.

La veille, il avait subi une panne électrique totale pendant qu'il s'entraînait à faire des approches aux instruments en compagnie d'un ami. Il était en train de faire recharger sa batterie, mais il fallait que l'alternateur soit réparé. Le problème, c'est qu'il y avait des conditions IFR, et pas des moindres!

Quand il a appelé la FSS ce matin-là pour obtenir un exposé météo, il a expliqué au spécialiste que, bien qu'étant titulaire d'une qualification IFR (avec un total de 600 heures de vol dont 60 aux instruments et 370 sur type), il ne pouvait déposer un plan de vol aux instruments à cause de ses ennuis électriques. S'il partait en VFR, il pourrait se servir de la batterie pour alimenter sa radio et son transpondeur afin de pénétrer dans l'espace aérien de classe C en arrivant à l'aéroport B.

La météo à B était la suivante : ciel couvert à 300 pieds, visibilité de 0,75 mille dans une légère pluie, le tout étant prévu pour durer jusqu'au soir. L'employé qui a fait l'exposé a dit au pilote que le vol VFR n'était pas recommandé.

Le pilote a expliqué qu'il devait se rendre à B pour des réparations car il partait tôt le lendemain matin en Floride. «Disons que si vous pouviez vous rendre là-bas en IFR ... mais, comprenez-moi, je n'ai pas le droit d'accepter puisque vous disposez seulement de la batterie.»

«L'alternateur est complètement hors service, et je ne sais pas combien de temps la batterie va tenir, beaucoup moins longtemps sans doute si je vous laisse démarrer.»

«D'accord, je vous rappellerai un peu plus tard, peut-être vers midi. Quand est-ce que les conditions sont mises à jour?»

L'urgence de la situation paraissait clairement dans la voix du pilote. Quand il a rappelé, il a raconté la même histoire de panne d'alternateur et il a encore insisté sur son obligation de se rendre en VFR à B pour faire faire des réparations. Les nouvelles prévisions de B faisaient maintenant état d'un ciel couvert à 500 pieds et d'une visibilité de 2 milles pour le reste de la journée et la soirée. Il a dit au spécialiste qu'il se allait se mettre en contact avec la tour de B au cas où la météo viendrait à s'améliorer suffisamment pour lui permettre de partir.

Quand il a rappelé le spécialiste une troisième fois juste avant 17 heures, il a encore plus ou moins raconté la même histoire mais, cette fois, plutôt que de répéter qu'il voulait partir en VFR, il a dit ceci : « Je pars en VFR spécial ». Il avait donc décider d'y aller en faisant fi de la météo.

Le spécialiste lui a dit d'attendre les meilleures conditions prévues le lendemain matin. Les conditions réelles à B comportaient un ciel couvert à 300 pieds et une visibilité de 2 milles, aucune amélioration notable n'étant prévue pendant la nuit. Le pilote a remercié le spécialiste, puis il a raccroché et a appelé la tour de B. Il a fait savoir au contrôleur qu'il avait besoin de pénétrer dans la zone de contrôle en VFR spécial. Après avoir confirmé qu'il avait une radio, il a été avisé par le contrôleur de la tour de contacter le contrôleur terminal après le décollage et de lui faire sa demande.

Et le pilote a appelé le contrôleur en question une heure plus tard environ. Il a reçu un code transpondeur, il a été identifié au radar et il s'est fait dire qu'il y aurait probablement 5 minutes d'attente à cause d'approches aux instruments en cours à B. Après avoir reçu son autorisation, le pilote a demandé un cap pour se rendre à l'aéroport, et il a reçu un vecteur radar.

Le pilote d'un Cessna 421 qui effectuait une approche ILS à B a entendu la conversation. Quand il est arrivé sur la fréquence de la tour, il a signalé que les conditions en finale ne se prêtaient pas au VFR spécial. Ce renseignement a été relayé au contrôleur des arrivées qui s'occupait de l'Archer.

Quand on lui a annoncé que le plafond en finale à B était de 300 pieds, le pilote de l'Archer a répondu : « Compris, mais je suppose que dans mon cas il est trop tard pour faire demi-tour. Alors je me mets en approche, d'accord? ». Les deux aéroports n'étant distants que de 14 milles, il y a tout lieu de croire qu'il faisait aussi mauvais à l'aérodrome non contrôlé et dépourvu de toute approche aux instruments d'où était parti le pilote.

Ce dernier a reçu un vecteur pour aller chercher l'alignement de piste de l'ILS. Étant passé tout droit, le pilote a répondu à l'interrogation du contrôleur en lui disant qu'il virait à l'instant pour intercepter le faisceau. Le contrôleur a constaté l'interception de la trajectoire d'alignement, et le pilote a confirmé. Moins d'une minute plus tard, le pilote a déclaré avoir des ennuis de gyro. « C'est la pagaille complète », a-t-il ajouté.

Le contrôleur a immédiatement réagi en ordonnant au pilote de monter à 3 000 pieds. Ce dernier a accusé réception mais a ajouté : « Je vais perdre la communication d'ici peu; ma batterie est mal en point ». Le contrôleur a décidé de lui faire faire une approche au radar de surveillance sans gyro et il a commencé à donner des caps tout en indiquant les débuts et les fins de virage. Le message couvert de parasites « DG en panne » est le dernier renseignement qui est parvenu de l'avion. Celui-ci s'est écrasé dans une zone habitée, et le pilote a été tué. Personne au sol n'a été blessé.

Si l'on tient compte du temps de mise en route du moteur, l'avion était utilisé depuis une trentaine de minutes quand l'accident s'est produit.

Les enquêteurs n'ont rien trouvé qui pouvait laisser croire à un mauvais fonctionnement du gyro à l'impact. Même sans moyens de communication ou de navigation, le pilote aurait dû être capable de se débrouiller. Toutefois, il est possible que l'important stress auquel il a été soumis l'ait amené à surcorriger au point de croire à un mauvais fonctionnement des instruments. Ayant perdu confiance dans ses instruments et ayant cessé de les consulter, le pilote a été apparemment désorienté et il a perdu la maîtrise de son avion.

Un vol de 14 milles dans de bonnes conditions VFR n'aurait probablement causé aucun problème, même avec une batterie douteuse; malheureusement, pour le vol en question, il n'y avait pas de « bonnes conditions VFR ». On avait signalé un ciel couvert à 300 pieds et une visibilité de 2 milles pendant la plus grande partie de la journée. S'il avait attendu le lendemain matin pour convoyer son avion jusqu'à l'aéroport B afin de faire remplacer l'alternateur, le pilote aurait tout au plus perdu quelques heures avant de partir en Floride.

Quand il a été contraint de faire une véritable approche aux instruments avec une batterie qui donnait des signes de faiblesse, le pilote savait qu'il était dans une grave situation d'urgence précaire, et il aurait dû le faire savoir. Le contrôleur connaissait l'état mécanique de l'avion, mais il s'attendait raisonnablement à ce que le pilote puisse tirer assez d'énergie de la batterie pour accomplir le vol. Le pilote n'ayant déclaré aucune situation d'urgence, le vol a été traité de la façon habituelle. Si le contrôleur avait été au courant de l'urgence, il aurait pu aider le pilote en le faisant virer plus tôt en approche ILS ou éventuellement en le guidant tout de suite vers l'approche au radar de surveillance.

Cet accident n'aurait jamais dû se produire. Et il s'est produit parce que le pilote s'est convaincu qu'il était acceptable d'utiliser un avion douteux dans de mauvaises conditions météorologiques, et ce, pour gagner une heure ou deux. L'obsession de partir tôt le lendemain matin l'a emporté sur le bon jugement du pilote.

Dans un tel exemple, les experts en facteurs humains parleraient d'un « piège » mental appelé « mauvais schème de pensées ».

L'un des éléments ayant contribué au mauvais jugement décrit dans cet accident tient à la façon dont un problème est cerné. Quand il faut prendre une décision risquée, on a tendance à ramener le problème à un simple choix entre profits et pertes.

Au niveau des pertes, les gens sont portés à privilégier les pertes qui sont risquées, mais qui leur semblent moins probables quoique plus dangereuses, par rapport à celles qui sont certaines.

Et vous, auriez-vous mieux réagi?

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