Collision avec le relief — Allez savoir pourquoi
Le 1er juin 1994, le Swearingen Metro II avait effectué un vol MEDEVAC de Coral Harbour à Churchill et il revenait à sa base de Thompson, au Manitoba. Le pilote effectuait un approche sur faisceau d'alignement de piste arrière lorsque l'avion a sectionné la tour du radiophare non directionnel (NDB) HOTEL qui constituait le repère d'approche final vers Thompson. L'avion se trouvait dans une assiette en palier, mais à seulement 62 pieds au-dessus du sol lorsqu'il a heurté la tour de 87 pieds. I1 se trouvait à plus de 800 pieds sous l'altitude de croisement de radiophare publiée et à presque 300 pieds sous l'altitude minimale de descente pour l'approche.
L'impact a arraché une section de cinq pieds de l'aile droite. L'hélice de droite a cisaillé un hauban de la tour, ce qui l'a fait basculer au sol. Au moment où l'avion heurtait une deuxième tour de transmission, il a effectué un brusque mouvement de roulis pour aller s'écraser au sol. Les deux pilotes sont décédés instantanément. L'infirmière, qui se reposait à l'arrière, a été éjectée de l'épave mais, bien que grièvement blessée, a survécu.
Le commandant de bord était un pilote de 20 000 heures de vol, très expérimenté, qui avait totalisé plus de 3 000 heures de vol MEDEVAC sur le Merlin II. Le copilote avait totalisé près de 4 000 heures de vol.
Pourquoi cet équipage expérimenté est-il entré en collision avec le relief?
L'enquête du BST (rapport A94C0088) « a déterminé que l'équipage de conduite ne s'est pas préoccupé de son altitude pendant l'approche et a laissé l'avion descendre sous une altitude de mise en palier obligatoire ». Parmi les facteurs contributifs cités dans le rapport, il y avait « un écart par rapport aux procédures d'approche publiées, une surveillance inefficace de l'approche en vol et la fatigue des pilotes .»
Le copilote occupait la place de gauche au moment de l'accident et il était aux commandes (son grand total en place de gauche d'un Merlin était de trois heures). Au cours de la période de deux semaines précédant la nuit de l'accident, il avait effectué diverses tâches de relève et totalisé 180 heures en relève. Il avait volé pendant neuf des 14 jours sur 19 étapes distinctes, au cours desquelles il avait totalisé 40 heures de vol. Plusieurs jours auparavant, il avait été éveillé pendant 36 heures en ligne. Il avait fait part à des amis de son inquiétude au sujet du stress auquel il était soumis.
Quelques jours avant l'accident, il avait échoué dans sa tentative d'obtenir un emploi avec un transporteur aérien régulier. Ses amis avaient remarqué chez lui un changement d'humeur qui ne lui ressemblait pas : il était découragé, irrité et de plus en plus inquiet.
Au moment de l'accident, il était debout depuis 17 heures et en service depuis neuf heures et demie.
Le commandant de bord était reposé, revenant d'une période de congé prolongée, mais au moment de l'accident il était aussi debout depuis 17 heures.
La prévision météorologique indiquait des plafonds à 800 pieds avec des visibilités à six milles, diminuant à l'occasion à deux milles dans le brouillard. L'observation officielle, prise juste avant l'accident, faisait état d'un plafond à 1200 pieds et d'une visibilité à 15 milles. Le fait de s'attendre à se retrouver en conditions de vol à vue peut avoir amené l'équipage à être moins rigoureux sur les procédures. Toutefois, du brouillard s'installait rapidement au nord-est de l'aéroport, et l'équipage pourrait ne pas avoir été en conditions de vol à vue lorsque l'accident s'est produit. Les conditions météorologiques, réelles ou prévues, ne justifiaient néanmoins pas de se trouver à plus de 800 pieds sous l'altitude de croisement de radiophare publiée alors que l'avion se trouvait en IFR.
Lors de la reconstitution du profil de vol de l'appareil, les enquêteurs du BST ont déterminé que l'équipage pourrait ne pas avoir volé selon la procédure publiée, mais qu'il s'était dirigé directement vers le repère d'approche final. L'avion accusait un taux de descente élevé lorsqu'il a intercepté le faisceau d'alignement de piste, juste avant le NDB. Les deux pilotes devaient s'occuper d'une charge de travail élevée.
Assis en place droite, le commandant de bord effectuait les tâches du pilote non aux commandes. Cependant, ses instruments n'étaient pas réglés pour lui permettre de surveiller efficacement l'approche. Bien que la fréquence de l'ILS ait été syntonisée, ni le bouton d'affichage de cap ni le curseur de cap n'avaient été réglés. L'altimètre n'avait pas non plus été calé à la pression de la station. De plus, le système d'alerte d'altitude a été retrouvé réglé à 5 400 pieds. Soit qu'il n'a jamais été réglé pour aider les pilotes en descente, soit qu'il avait été réglé à une altitude supérieure arbitraire pour ne pas entrer en action; ainsi le voyant lumineux jaune et l'avertisseur sonore ne distrairaient pas les pilotes pendant l'approche finale.
Le dernier avertissement d'altitude encore à la disposition de l'équipage aurait été le radioaltimètre. On l'a trouvé calé sur l'altitude minimale de descente, et le voyant d'avertissement était allumé au moment de l'impact. Toutefois, le voyant est situé près du genou droit du pilote et il n'aurait peut-être pas été visible lorsque le pilote aurait normalement passé en revue ses instruments avant de franchir le radiophare en rapprochement. Dans le poste de pilotes très bruyant du Merlin, l'avertisseur sonore, un son pulsé de 80 décibels, aurait été à peine audible par les membres d'équipage portant un casque d'écoute.
Le facteur insidieux dans cette collision avec le relief est la fatigue.
L'accident s'est produit après minuit, et les deux pilotes étaient debout depuis 17 heures et en service depuis neuf heures et demie. Le pilote aux commandes avait effectué des tâches de relève pendant une période prolongée. La structure de son sommeil avait été perturbée par des questions liées à son emploi et à sa vie personnelle. Il travaillait très stressé. Même pour le commandant de bord, être debout pendant 17 heures l'aurait en soi fatigué quelque peu.
La combinaison du rythme circadien, des heures de veille et de la charge de travail subis par les deux pilotes les ont fatigués.
Une personne fatiguée est plus susceptible de prendre des risques. Son exécution de tâches cognitives et sa vigilance en sont compromises. S'écarter de la routine ou prendre des raccourcis est alors plus susceptible de se produire que lorsque cette personne est reposée et alerte.
