Les leçons à tirer d'une tragédie

par Bruce MacKinnon, spécialiste de la lutte contre la faune, Sécurité des aérodromes, Transports Canada

Dans le domaine de la gestion de risques, on utilise souvent des concepts tels que ceux de défaillance active et d'effet différé, d'effet causal et de maillon dans une chaîne d'événements contribuant à un accident. Le 15 juillet 1996, un Hercules C-130 des forces aériennes belges s'est écrasé sur la base d'Eindhoven aux Pays-Bas, faisant 34 morts et sept blessés graves. Les circonstances tragiques entourant cet accident nous rappellent, de façon dramatique, ce que peut être la réalité crue qui se dissimule derrière ces concepts théoriques.

Le Hercules avait quitté Melsbroek, en Belgique, pour la base d'Eindhoven via Villafranca et Rimini en Italie. À bord se trouvaient 37 passagers et quatre membres d'équipage. Sur ces 37 passagers, 36 appartenaient à un orchestre militaire qui avait donné plusieurs représentations en Italie. C'est durant le vol entre l'Italie et Eindhoven qu'a débuté cette chaîne d'événements dont nous pourrons, après l'avoir examinée plus en détail, tirer bien des leçons.

Le Hercules est arrivé plutôt que prévu à Eindhoven et a été autorisé à faire une approche visuelle de la piste 04 après un virage à droite. L'officier de contrôle aviaire avait auparavant reçu l'ordre de quitter le terrain et de se présenter à la tour car on pensait alors que l'appareil arriverait plus tard dans la journée, et cela bien que la procédure normale exige qu'il soit sur le terrain à surveiller l'activité des oiseaux lorsque des pistes sont en service. Ces circonstances particulières ont contraint l'officier de contrôle aviaire et le personnel du contrôle de la circulation aérienne (ATC) à tirer des fusées de la tour afin de disperser une bande d'oiseaux qui avait été observée peu avant que le Hercules ne soit annoncé à l'atterrissage. Les observations complémentaires de l'officier de contrôle aviaire et du personnel ATC avaient révélé la présence d'une vaste bande d'étourneaux et de vanneaux au repos à proximité de la piste, dans l'herbe d'un terrain qui avait été tondu mais non ratissé.

Juste au moment où l'appareil allait toucher le sol, l'équipage a aperçu 500 à 600 de ces petits oiseaux et a décidé d'effectuer une approche interrompue. Les moteurs n° 1 et n° 2 ont été sévèrement endommagés par l'ingestion d'oiseaux et l'équipage a mis le moteur n° 3 en drapeau, croyant probablement qu'il était aussi endommagé. Avec seulement le moteur n° 4 en marche, l'appareil s'est engagé en lacet à environ 70 degrés sur la gauche tout en s'inclinant d'environ 35 degrés, sur la gauche également, a perdu de l'altitude et s'est écrasé au sol. Les réservoirs de carburant n'ont pas résisté à l'accident, et l'avion a pris feu.

Alors que l'appareil était encore dans les airs, le contrôle de la circulation aérienne avait déclenché l'alarme d'écrasement, et l'équipe d'intervention d'urgence avait réagi immédiatement. Mais un malentendu durant l'alarme initiale avait amené cette dernière à croire que seul l'équipage se trouvait à bord et les pompiers auxiliaires ne s'étaient pas joint à l'intervention. Par ailleurs, croyant que l'équipage n'avait pas pu survivre à l'incendie, l'équipe a renoncé à pénétrer dans l'appareil lourdement endommagé (voir la photo). À cause de ces deux fausses suppositions, plus de 25 minutes ont ainsi été inutilement perdues. Pendant ce temps, les survivants se trouvaient dans l'incapacité d'évacuer l'appareil car les portes avaient été endommagées par l'écrasement. Il a donc fallu attendre plus de 40 minutes après l'accident pour que les survivants soient évacués vers les hôpitaux des environs.

Il est clair, à la lumière de ce récit, qu'un certain nombre de maillons de cette chaîne d'événements auraient pu céder, ce qui aurait possiblement évité que l'accident ne se produise.

Par exemple, l'officier de contrôle aviaire aurait pu être renvoyé sur le terrain avant que l'ATC ne donne l'autorisation d'atterrir au Hercules. Des appareils qui arrivent plus tôt ou qui partent plus tard que prévu sont choses courantes dans tous les milieux aéronautiques, et rappeler l'officier de contrôle aviaire sans grand préavis n'aurait pas dû être très difficile.

De l'herbe tondue qui n'est pas ratissée près d'une piste est un endroit bien tentant pour les oiseaux. Si l'herbe avait été enlevée, les oiseaux auraient sans doute été moins portés à évoluer dans les parages, surtout en si grande quantité et, qui plus est, le personnel de la tour aurait sans doute pu mieux les voir.

Si les premières communications avaient été plus efficaces, notamment en ce qui a trait au nombre de personnes à bord, les pompiers auraient pu intervenir en conséquence, et le bilan de cet accident n'aurait peut-être pas été aussi lourd.

Enfin, il serait bon de se pencher sérieusement sur la question de la remise des gaz dans pareille situation, et des discussions entre pilotes ne feraient pas de tort. Nous avons reçu un certain nombre de rapports relatant des incidents ayant eu lieu au Canada et lors desquels les pilotes avaient remis les gaz parce qu'ils avaient vu des oiseaux autour de la piste, ce qui s'est souvent traduit par des problèmes de maîtrise de l'appareil. Les dégâts les plus importants infligés à un turbopropulseur, dans le cas d'un impact avec des oiseaux, résultent toujours d'une remise à fond des gaz.

Même si nous savons parfaitement que la lourde décision de remettre les gaz ou de poursuivre l'atterrissage repose sur les épaules du commandant de bord, les rapports d'accidents provoqués par des oiseaux permettent de penser qu'il est judicieux de poursuivre la manoeuvre si l'atterrissage est assuré plutôt que de remettre toute la puissance pour traverser une nuée d'oiseaux.

Ainsi, la tragédie d'Eindhoven aurait-elle pu être évitée si un seul des maillons de cette chaîne avait cédé. Comme l'armée néerlandaise s'est dotée du nec plus ultra en matière de programme de contrôle aviaire, il est donc permis de croire qu'un tel accident pourrait se produire n'importe où ailleurs dans le monde.

par Rod Ridley, spécialiste de la Sécurité du système, Région des Prairies et du Nord

Quiconque vole connaît l'adage qui sert de titre à cet article. Ces trois mots forment le credo qui vous permettra d'arriver à bon port : piloter l'avion, naviguer avec précaution et informer les autres de l'endroit où vous vous rendez. À moins que vous ne voliez en boucle au-dessus de votre propre terrain d'aviation sans jamais aller ailleurs, il est fort à parier que vous devrez décoller ou atterrir sur un aérodrome équipé d'une tour de contrôle ou d'une fréquence obligatoire, en vous conformant à un certain nombre d'exigences élémentaires énoncées dans les articles 602.97 à 602.104 du Règlement de l'aviation canadien (RAC).

Dans de telles circonstances, la façon dont vous communiquez est de la plus haute importance car vous devez partager l'espace aérien avec d'autres personnes dans d'autres appareils, plus ou moins gros. Si vous ne leur indiquez pas votre position, ou qu'ils ne vous indiquent pas la leur, des incidents, et leurs conséquences souvent dramatiques, ne tarderont pas à se manifester. Ces quelques cas devraient vous en convaincre :

Cas n° 1 : un instructeur et son élève effectuaient des circuits à bord d'un monomoteur sur un aéroport satellite et descendaient en parcours de base. Ils avaient terminé les vérifications avant atterrissage et avaient signalé leur position sur la fréquence obligatoire. Quelques instants seulement avant le virage final, un bimoteur d'affaire est passé juste sous le nez de l'avion-école, en approche directe de la piste en service et sans même s'être annoncé sur la fréquence obligatoire. Dieu soit loué, l'instructeur et son élève ont aperçu l'autre appareil à temps pour éviter une collision mais il ne s'en est fallu de peu que cet incident ne connaisse une fin tragique.

Cas n° 2 : un autre cas de vol en double commande sur un monomoteur, l'instructeur et l'élève effectuaient des circuits à un aéroport non contrôlé mais muni d'une fréquence obligatoire. Alors que l'appareil se plaçait en parcours vent arrière, l'instructeur s'est aperçu qu'un appareil à réaction d'entraînement des forces armées, à trois heures, se plaçait également dans le même circuit et à la même altitude, se rapprochant à grande vitesse et à seulement quelques centaines de pieds, ce qui a rendu une manoeuvre d'évitement immédiate nécessaire. Là encore, pas un mot en provenance de l'appareil à réaction sur la fréquence obligatoire.

Cas n° 3 : un biturbopropulseur de transport régional venait juste de quitter un aéroport où une fréquence obligatoire est en vigueur et était en montée initiale au-dessus du lac voisin lorsqu'un hydravion monomoteur a croisé la trajectoire de départ de la piste en service, obligeant le bimoteur à une manoeuvre d'évitement de dernière minute. L'hydravion avait-il signalé sa présence? Vous vous doutez bien que non.

Les risques propres à une collision en plein vol sont bien connus des pilotes, de même que du public, et, pourtant, les procédures de communications obligatoires dans les zones où une fréquence obligatoire est en vigueur sont souvent ignorées. Pourquoi? Nous connaissons tous bien sûr la ritournelle « un p'tit avion dans un ciel immense » et pourrions être tentés de croire que les risques d'une telle collision sont si minimes que nous pouvons nous permettre de relâcher notre vigilance. Mais les règlements édictés dans le RAC sont clairs et leur raison d'être ne peut être questionnée. Ils ne visent, en fait, qu'à faire appel au bon sens afin de minimiser les risques de collision en plein vol.

Pour mieux comprendre l'importance de la communication en vol, nous établirons ici un parallèle avec le cas d'une voiture qui doit traverser une intersection. Bien que la communication par radio ne soit pas utilisée en automobile, la circulation routière nécessite, aux intersections, une forme de contrôle et nous savons tous à quoi servent les panneaux d'arrêt ou de priorité ou bien encore les feux de circulation. Imaginez un peu que tout le monde essaye de traverser une intersection sans ralentir, ni prêter attention à la signalisation. Le résultat serait désastreux pour peu que deux véhicules s'y engagent au même instant.

Revenons maintenant au cas de l'aéroport où la fréquence obligatoire joue le rôle de signalisation. Les avions se croisent au-dessus d'un aéroport comme les voitures le font à une intersection et il n'est donc pas surprenant que la majorité des collisions en plein vol s'y produisent. Sur les terrains qui ne bénéficient pas d'une tour de contrôle ou d'un centre de contrôle terminal, le pilote jouit d'une plus grande latitude au regard des règlements et des procédures. Mais, comme toujours, une liberté accrue implique une responsabilité accrue et, dans le cas des zones où une fréquence obligatoire est en vigueur, le prix de cette liberté n'est pas trop élevé : il vous suffit de dire aux autres où vous vous trouvez et où vous allez. À l'inverse, ceux qui négligeraient de communiquer dans un espace aérien tridimensionnel où les appareils se déplacent à une vitesse bien supérieure à celle d'une automobile, risquent fort de le payer de leur vie.

Voler, que ce soit pour affaires ou pour le plaisir, constitue pour la plupart des pilotes une source de bien des satisfactions. Respecter, en vol, les règles du jeu pour un maximum de sécurité, c'est garantir que tous puissent continuer sans risque à profiter des avantages du transport aérien. Alors n'oubliez pas le credo du vol aérien et, de grâce, lorsque vous volez dans une zone où une fréquence obligatoire est en vigueur, PARLEZ, NOUS SOMMES TOUT OUÏE!

Les fréquences démystifiées!

par Brigitte Ouellet, spécialiste de la Sécurité du système, Région du Québec

La plupart du temps, sélectionner la fréquence appropriée est chose assez facile. Nous utilisons les fréquences publiées dans le Supplément de vol - Canada (CFS), le Canada Air Pilot (CAP) ou tout simplement celle qui nous a été assignée par l'ATC. Mais vous est-il déjà arrivé de demander à quelqu'un que vous avez reconnu sur les ondes de sélectionner la fréquence 123,4 MHz? Peut-être avez-vous déjà constaté qu'il y avait beaucoup d'aéronefs NORDO dans le circuit, ou peut-être encore avez-vous effectué vos communications à un aérodrome non publié dans le CFS en utilisant la fréquence 126,7 MHz? Ce ne sont là que quelques exemples de mauvaises utilisations des fréquences. La sélection de la fréquence appropriée est non seulement essentielle à la sécurité, mais elle démontre aussi une bonne discipline de l'air.

Plusieurs incidents et accidents sont causés par le fait qu'on omet de communiquer alors qu'on le devrait ou simplement parce qu'on communique l'information sur la mauvaise fréquence. À titre d'exemple, voici quelques chiffres qui pourront vous surprendre. Pour la période de 1995 à 1998, trente-neuf pour cent (39 %) des quasi-abordages « signalés » ont été causés par des communications effectuées sur une mauvaise fréquence ou par l'omission de communiquer. Dans la majorité des cas, des manoeuvres d'évitement ont dû être effectuées. Vingt-neuf pour cent (29 %) des infractions « signalées » concernent la non-communication des intentions alors qu'elle était obligatoire (zones de communication MF et zones de contrôle). De même, un grand nombre des incursions de piste nécessitant une remise des gaz découlent de la non-communication des intentions.

Avant de poursuivre, je vous invite à vérifier vos connaissances en associant les fréquences suivantes avec leur utilisation (121,5; 122,75; 123,2; 126,7; 131,8; 123,4). Vous trouverez les réponses à la section COM de l'A.I.P., chapitre 5.

Bavardage sur les ondes dans la région du Nord : _________

Urgence : _________

Zone de communication sans fréquence publiée : _________

Bavardage sur les ondes dans la région du Sud : _________

Fréquence réservée pour les vols de planeurs : ________

Fréquence en route, espace aérien non contrôlé : _________

L'utilisation de la fréquence 123,4 MHz (réservée aux activités de vol à voile) comme fréquence air-air (bavardage) peut occasionner des problèmes à certains endroits. Les pilotes de planeurs communiquent constamment entre eux pour s'informer des conditions qu'ils rencontrent et pour donner un compte rendu du déroulement de leur vol. De plus, lors de vols-voyages, ils communiquent avec les autres aéronefs sur la fréquence 123,4 MHz pour transmettre leur position et tout changement à leur itinéraire de vol. Ainsi, vous devriez sélectionner cette fréquence seulement lorsque vous traversez une zone d'activités de vol à voile pour connaître la circulation avoisinante.

Par ailleurs, si vous n'êtes pas en contact avec l'ATC ou que vous n'évoluez pas à l'intérieur d'une zone de communication MF ou ATF, la fréquence sélectionnée devrait être 126,7 MHz. En maintenant l'écoute sur la fréquence en route, vous serez en mesure de recevoir tout compte rendu de position, officiel (à la FSS) ou non, formulé par les autres pilotes. De même, lorsque vous ferez vos comptes rendus de position officiels, le spécialiste de l'information de vol (FSS) vous communiquera la circulation connue dans votre secteur ainsi que l'information pertinente à votre vol, notamment les PIREP, la météo et les SIGMET.

Bon nombre de pilotes qui effectuent des vols dans le nord-ouest de l'Ontario utilisent la fréquence 122,8 MHz pour les communications en route au lieu de la fréquence 126,7 MHz. Par conséquent, les pilotes qui utilisent la fréquence 122,8 MHz ne reçoivent pas les renseignements sur la circulation fournis par les pilotes qui utilisent la fréquence 126,7 MHz.

Il est important de sélectionner la bonne fréquence lorsque vous évoluez à l'intérieur d`une zone de communication ATF et vous devez obligatoirement utiliser la bonne fréquence dans une zone de communication MF. Vous ne pourrez y arriver qu'en consultant les publications pertinentes à jour. Lorsqu'il y a un changement de fréquence dans une zone de communication, un NOTAM est publié. Ce dernier est cependant annulé aussitôt les publications mises à jour.

Bien que vos yeux soient votre « équipement » primaire pour assurer votre espacement avec les autres aéronefs, la radio demeure un outil complémentaire précieux. Rappelez-vous que « se faire entendre, c'est aider à se faire voir. &raquo

Bon vol!