Pris au piège par la bruine verglaçante

Nous évoquons souvent les dangers que représentent, en vol, les précipitations verglaçantes mais nous disposons de relativement peu de rapports sur des évènements dans lesquels elles ont joué un rôle décisif. Le cas suivant, tiré du rapport final A97O0032 du Bureau de la sécurité des transports (BST), vous glacera d'effroi.

Le Cessna 208B Caravan a quitté Hamilton (Ontario), le 4 mars 1997 à 7 h 15, heure normale de l'Est (HNE), pour un vol de transports de marchandises suivant des règles de vol aux instruments (IFR) à destination de l'aéroport de Barrie-Orillia (Lake Simcoe Regional Airport). L'appareil volait à 5 000 pieds au-dessus du niveau de la mer (ASL) et se trouvait à environ 15 NM au sud-ouest de l'aéroport et suivait un faisceau de radioguidage en direction de ce dernier. Le pilote, qui était seul à bord, est descendu à 3 000 pi ASL et a effectué une approche VOR/DME complète. Alors qu'il se rapprochait de l'aéroport, un employé de la compagnie lui a demandé s'il comptait atterrir car les conditions météorologiques étaient mauvaises. Il a répondu qu'il allait se décider d'ici quelques instants puis a presque immédiatement indiqué qu'il effectuait une approche normale par la gauche sur la piste 28. L'appareil s'est écrasé peu de temps après et le pilote a été tué dans l'accident.

Lorsqu'il a heurté le sol, l'appareil se trouvait en piqué prononcé et était incliné sur la gauche. C'est l'extrémité de l'aile gauche qui a, la première, touché le sol à 240 pi du seuil de la piste 28. La trace laissée au sol par l'extrémité de l'aile était alignée sur l'axe de la piste tandis que la trainée de débris était orientée sur un cap magnétique de 330°.

On a remarqué une accumulation de givre blanc et de givre transparent combinés sur les surfaces d'attaque non protégées de l'appareil, mais les parties qui étaient équipées de panneaux antigivrage étaient presque totalement dépourvues de glace. Les plus gros fragments du pare-brise étaient recouverts de glace tandis que la partie chauffée du panneau antigivrage du pare-brise en était dépourvue.

L'appareil était équipé contre le givre au moyen de l'ensemble Known Icing Equipment (équipement pour des conditions de givrage connues) du fabricant, qui comprenait des gaines de dégivrages pneumatiques sur les bords d'attaque et les haubans des ailes, ainsi que sur les stabilisateurs verticaux et horizontaux, des gaines de dégivrage électrique sur les pales des hélices, un panneau antigivrage électrique et détachable pour le pare-brise, un circuit anémométrique chauffant et une source d'alimentation électrique de secours. L'air de prélèvement du moteur était censé assurer le chauffage de la cabine et le dégivrage du pare-brise mais les commandes avaient été réglées de façon à ce que l'air chaud soit uniquement dirigé vers l'avant de la cabine et le dégivrage du pare-brise n'avait pas été sélectionné. Le panneau antigivrage du pare-brise mesurait environ 19 po de haut sur 19 po de large.

Le pilote pouvait consulter une prévision de zone (FA) et celle-ci indiquait pour la zone de vol prévue un ciel en grande partie nuageux à 2 500 pi ASL, une visibilité de 6 SM ou plus (réduite par moment de 3 à 6 SM par de légères chutes de neige) puis une visibilité pouvant se réduire, par moment, de ¾ à 3 SM avec de légères chutes de neige et des plafonds de stratus/neige oscillant entre 600 et 1 000 pi ASL; des plafonds de stratus entre 500 et 1 000 pi ASL; et enfin une visibilité d'un demi-mille SM terrestre dans la faible bruine verglaçante, de la faible bruine, un léger brouillard verglaçant et enfin un léger brouillard provenant par vague des Grands Lacs. Du givre blanc, faible à modéré, était prévu au-dessus du niveau de congélation et un mélange de givre modéré et de faible bruine verglaçante était prévu au-dessous de 4 000 pi. Le point de congélation se trouvait au niveau ou près du niveau de la surface.

L'aéroport de Toronto/Buttonville était l'aéroport le plus proche pouvant fournir une prévision d'aérodrome (TAF) au pilote. La prévision établie à minuit le 3 mars (23 h 30 HNE) prévoyait pour la matinée (après 7 h 00) : vent du 40 degrés vrais à 8 noeuds, visibilité de 4 SM dans la brume et un plafond nuageux à 2 000 pi au-dessus du sol (AGL). La prévision indiquait que les conditions pourraient temporairement se détériorer entre 7 h 00 et 12 h 00 avec une visibilité tombant à 1 SM dans la brume et un plafond nuageux s'abaissant à 800 pi ASL.

Le rapport final n'indique pas si le pilote avait lu la prévision de zone ou s'il avait, ou non, demandé en cours de vol une mise à jour des conditions météorologiques. L'enquête a simplement permis d'établir qu'avant de commencer sa descente d'approche, le pilote ne savait probablement pas qu'une bruine verglaçante tombait sur l'aéroport. Lorsque le pilote a commencé son approche, et même avant, plusieurs témoins ont indiqué qu'une bruine verglaçante tombait depuis un certain temps sur l'aéroport de Barrie-Orillia et dans les environs.

Étant donné que le radial d'approche finale du VOR/DME, en provenance du sud-est coupe la piste 10/28 selon un angle de 29°, il est nécessaire, pour atterrir, d'effectuer une approche indirecte, et cela quelle que soit l'orientation de la piste utilisée. Un balisage de piste était disponible au moyen du balisage lumineux d'aérodrome télécommandé (ARCAL), mais le pilote ne l'a pas allumé. La piste était recouverte d'une légère poudreuse et d'une fine pellicule de grésil au moment où le pilote a effectué son approche. Aucun appareil n'avait atterri sur cette piste, ou n'en avait décollé, ce matin-là avant que ne se produise l'accident.

Le vol s'est apparemment déroulé sans encombre jusqu'à ce que le pilote ne descende à plus basse altitude au moment de son approche vers l'aéroport et ne rencontre probablement une bruine verglaçante au-dessous de 4 000 pi. Voler dans une bruine verglaçante peut entraîner l'accumulation de givre transparent sur les surfaces non protégées de l'appareil et, plus particulièrement, sur le pare-brise. Au cours des derniers instants de l'approche, la visibilité vers l'avant était probablement limitée à la portion du pare-brise protégée contre le givre grâce au panneau antigivrage électrique et détachable, ce qui rendait toute manoeuvre d'approche indirecte serrée très risquée. L'accumulation de glace sur la cellule de l'appareil réduisant les performances de ce dernier, le pilote aurait dû, durant l'approche, maintenir l'appareil à une vitesse supérieure à la normale.

Le ciel gris et couvert, la bruine verglaçante réduisant la visibilité en vol et l'absence de guidage sur le plan vertical durant l'approche, le tout combiné à la présence d'une couche uniforme de poudreuse légère sur la piste, empêchait le pilote de bien évaluer visuellement son altitude au-dessus du sol au cours de l'approche finale. Ayant aperçu la piste alors qu'il se trouvait déjà à proximité de l'aéroport à la suite d'une procédure d'approche IFR de non-précision, le pilote a décidé de manoeuvrer afin d'effectuer un atterrissage immédiat sur la piste 28. En raison de la courte distance qui le séparait de la piste, ce dernier a dû effectuer un virage en piqué serré sur la gauche afin d'aligner son appareil en vue de l'atterrissage, une manoeuvre déconseillée dans le cas d'une approche indirecte. L'accumulation rapide de givre transparent sur la cellule de l'appareil et la piètre visibilité ont pu peser sur son choix de tenter un atterrissage immédiat plutôt que de suivre la procédure d'approche indirecte appropriée.

Bien que des conditions de givrage aient été annoncées sur la route prévue pour le vol, le rapport n'aborde pas la question de la planification avant-vol par le pilote, ce qui ne permet pas de juger sa décision d'exposer l'appareil à des conditions de givrage prévues. Le C208 est certifié pour le vol en conditions de givrage connues conformément au chapitre 523 du Manuel de navigabilité, qui se réfère aux critères de certification pour le givrage formulés dans la Federal Aviation Regulations, mais celui-ci ne fait pas état du vol dans une faible bruine verglaçante ou dans un faible brouillard verglaçant.

Le BST n'a pas pu établir la raison pour laquelle l'appareil avait heurté le sol durant son virage d'approche finale mais indique que l'accident est probablement dû au fait que le pilote a mal évalué sa hauteur au dessus du sol ou que l'appareil a décroché en raison de la glace accumulée sur ses ailes. Quelles que soient les raisons techniques ou physiques ayant causé l'écrasement, on ne peut s'empêcher de se demander quels motifs ont pu pousser le pilote à continuer son vol dans des conditions de givrage connues.

La nécessité de se rendre à destination? Très probablement. Mais pourquoi le pilote n'a-t-il pas utilisé le dégivrage du pare-brise? S'agit-il d'un oubli ou d'une mauvaise connaissance des équipements de l'appareil? S'il était au courant des différents dispositifs de dégivrage de l'appareil et s'il en connaissait le fonctionnement, nul doute que le système de dégivrage du pare-brise aurait été allumé. Pourquoi n'a-t-il pas tiré profit de la prévision de zone? était-elle pour lui, comme pour une bonne moitié des pilotes du pays, trop difficile à interpréter? Si l'on y réfléchit, les causes réelles de l'accident ont peu rapport avec les circonstances dans lesquelles l'écrasement a eu lieu, et c'est pourquoi il est préférable de s'intéresser aux circonstances qui ont mené à l'écrasement plutôt qu'au résultat.

Une dernière question : que pensez-vous des prévisions de zone? Je serais prêt à parier que, comme la plupart des pilotes, vous ne les aimez pas car elles sont difficiles à lire et à interpréter et, surtout, parce qu'il est difficile de se faire une image précise des conditions météorologiques. Eh bien, tout cela est sur le point de changer car, au format actuel des prévisions de zone se substituera bientôt une représentation graphique, similaire à celle des cartes météorologiques, qui les rendra bien plus faciles à interpréter.

Illusion d'optique ou distraction?

Le 10 août 1997, un Cessna 180 sur flotteurs, qui était accompagné d'un Cessna identique lors d'une excursion de pêche, s'est écrasé sur le versant sud de la vallée qui longe la rivière aux Mélèzes, à l'extrême nord du Québec. Le pilote et la passagère ont subi des blessures mortelles, et l'appareil a été détruit par l'incendie qui a éclaté après l'impact. Le présent résumé provient en grande partie du rapport final A97Q0168 du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST).

Les deux appareils ont décollé vers 12 h 30 et survolaient la rivière aux Mélèzes en direction ouest. Bien que le fond de la vallée se trouve à une altitude de 300 pieds ASL, le relief des deux côtés de la rivière s'élève à au moins 1 200 pieds ASL. Pendant le vol, les pilotes communiquaient entre eux sur une fréquence VHF commune. Après avoir repéré un site qui lui semblait convenable, le pilote qui a subi l'accident a relayé l'information au second pilote pour qu'il fasse une évaluation du site. Ce dernier a effectué la reconnaissance puis a amerri sans problème. Peu de temps après, le pilote qui a subi l'accident s'est présenté en approche finale pour se poser au même endroit. Cependant, avant de toucher l'eau, il a amorcé une procédure d'amerrissage interrompue. Il a alors dit au second pilote qu'il allait examiner plus en détail l'aire d'amerrissage et faire un autre circuit parce qu'il était incertain de la force du courant de la rivière. Il a donc effectué une remontée au-dessus de la rivière jusqu'à environ 450 pieds au-dessus du sol, suivie d'un virage de 90 degrés à gauche pour se placer en parcours vent de travers. L'appareil s'est alors mis en palier et s'est dirigé vers le versant sud de la vallée.

Environ 30 secondes plus tard, comme ce dernier n'avait toujours pas tourné parallèle à la rivière et au relief, en parcours vent arrière, et que l'hydravion se rapprochait du terrain ascendant, le second pilote a avisé le pilote qui a subi l'accident de prendre garde à la montagne. Quelques secondes plus tard, l'avion s'est cabré sans changer de cap puis a effectué deux virages; le premier virage était à faible inclinaison vers la droite, face au vent, et le second virage était serré à gauche, en vent arrière. L'appareil s'est mis à perdre de l'altitude et s'est cabré progressivement jusqu'à ce qu'il percute les arbres avant de heurter le sol en piqué. Un incendie s'est déclaré du côté droit de la cabine quatre ou cinq secondes après l'impact. De 30 à 60 secondes se sont écoulées entre la remontée et l'accident.

L'accident a eu lieu à 100 milles marins au sud-ouest de Kuujjuaq (Québec), dans une région partiellement boisée située à un demi-mille environ au sud de la rivière aux Mélèzes. Dans l'ensemble, il s'agit d'une zone quelque peu accidentée où les arbres, principalement des mélèzes, sont de taille moyenne. La pente ascendante du versant sud de la vallée atteint presque 20 degrés. L'avion a fini sa course à environ 450 pieds au-dessus du fond de la vallée. L'appareil a fauché des arbres sur une distance de 50 pieds avant de percuter le sol. Les dommages attribuables à l'impact et l'assiette de piqué de l'épave correspondent à une perte de maîtrise à la suite d'un décrochage.

L'examen de tous les composants récupérés n'a révélé aucune rupture ni mauvais fonctionnement avant l'impact, aucun indice permettant de croire que l'avion aurait subi une défaillance structurale, des problèmes de commandes de vol, des problèmes électriques, une perte de puissance ou qu'un incendie se serait déclaré en vol. Aucune communication n'a été reçue du pilote.

Le rapport du BST explique que dans certaines conditions, les capacités d'un pilote de juger de la taille, de la distance, de la vitesse, de la localisation angulaire de la pente ou même de reconnaître un objet peuvent être fortement diminuées. Le pilote peut subir les effets d'illusions d'optique lorsqu'il se dirige perpendiculairement à un terrain ascendant. En se rapprochant de la crête, le pilote peut avoir tendance à maintenir le même angle formé par le prolongement du capot et le sommet de la montagne; ainsi, l'assiette de l'avion augmente et la vitesse diminue. Par conséquent, les performances de l'appareil sont réduites et l'espacement vertical avec le sol diminue. La proximité du sol tend à capter l'attention du pilote, et, de ce fait, peut se répercuter sur le pilotage de l'avion. L'illusion d'augmentation de la vitesse par rapport au sol devient facilement remarquable, au point où le pilote peut être tenté de réduire la vitesse.

Le choix du pilote d'effectuer un circuit vers la gauche était une bonne décision, car le pilote était assis dans le siège gauche et la visibilité était meilleure de ce côté. La phase de reconnaissance exigeait que le pilote vole à basse altitude et à faible vitesse parce qu'il devait évaluer la surface de l'eau.

L'aéronef étant presque en palier, l'appareil a dû se rapprocher rapidement du relief ascendant. Le pilote n'a pas serré le côté nord de la vallée avant de tourner en parcours vent de travers, ne s'assurant pas du maximum de place en cas de nécessité. Par conséquent, tout l'espace disponible pour le circuit n'a pas été utilisé afin de minimiser l'inclinaison latérale de l'hydravion lors des virages et de maximiser la performance. Le type de circuit choisi reflétait l'intention du pilote d'effectuer une reconnaissance à basse altitude de la zone d'amerrissage.

Le vol en terrain montagneux exige une grande vigilance. Le pilote doit sans cesse comparer ses impressions avec les indications des instruments. Le BST n'a pu déterminer la raison pour laquelle le pilote a poursuivi le vol perpendiculairement à la crête et n'a pas tenté d'éviter la montagne avant que le second pilote ne le mette en garde. Toutefois, deux hypothèses ont été retenues pour expliquer pourquoi le pilote a tardé à virer en parcours vent arrière; il est possible que quelque chose ait distrait l'attention du pilote ou que le pilote ait subi les effets d'une illusion d'optique, ou les deux.

D'une part, il se peut que le pilote ait dû concentrer son attention sur la planification de l'amerrissage ou sur un événement inopportun survenu dans la cabine. Il est possible qu'après la remise des gaz, la plus grande partie de son attention ait été consacrée à l'exercice d'une surveillance soutenue de l'aire d'amerrissage située à gauche et légèrement derrière lui plutôt qu'à l'exécution du circuit. Il est également possible que la passagère ait eu un malaise, comme le mal des transports, et que cela ait détourné l'attention du pilote, ce qui aurait pu avoir les mêmes conséquences.

D'autre part, en volant face au relief plus haut, le pilote a pu subir les effets d'une illusion d'optique qui peuvent entraîner une situation dangereuse à faible altitude et à une vitesse avoisinant la vitesse de décrochage.

Après l'appel du second pilote l'avertissant du danger de collision imminente avec la montagne, le pilote qui a subi l'accident a semblé réagir, mais il ne disposait que de peu de temps, et il semble que sa marge de manoeuvre ait pu être suffisamment réduite pour qu'un demi-tour fasse décrocher l'avion lors d'un virage. L'analyse de la situation a pu amener le pilote à décider d'interrompre rapidement son vol et à exécuter dans les meilleures conditions possibles un atterrissage forcé sur le flanc de la vallée.

Le pilote n'a vraisemblablement pas eu le temps d'interrompre l'alimentation électrique et en carburant, et de préparer la cabine pour permettre une évacuation rapide. Les informations recueillies et les témoignages n'ont pas permis d'établir les causes de l'accident.

Les dommages à l'aile droite étaient suffisamment importants pour créer une fuite de carburant qui, au contact d'une source d'inflammation s'est enflammée et a alimenté l'incendie. Les témoignages et les dommages attribués au feu suggèrent que le foyer de l'incendie se situait du côté droit de la cabine et que la source d'inflammation la plus probable serait électrique; toutefois, l'enquête n'a pu déterminer avec certitude l'élément déclencheur de la combustion.

Le BST a donc établi qu'une distraction inexpliquée ou les effets d'une illusion d'optique, ou les deux, ont pu contribuer à détourner l'attention du pilote au détriment de l'exécution du circuit. La cause de l'accident n'a pas été déterminée, mais les conditions qui prévalaient étaient favorables aux illusions d'optique associées au vol à basse altitude au-dessus d'un terrain ascendant.

N'en faire qu'à sa tête

«Il y a des moments où vous ne décollez tout simplement pas. Pas besoin de s'interroger ni de penser, par exemple si la météo est épouvantable, si le mauvais état de navigabilité de l'avion ne fait aucun doute ou si tout autre problème rend dangereux le vol envisagé. Tout pilote se retrouve plus d'une fois confronté à pareille situation. La question à se poser, c'est de savoir ce qui aurait bien pu arriver si l'avion était effectivement parti ce jour-là».

Brian Jacobson, pilote d'avions d'affaires et collaborateur à la revue « Aviation Safety »

Si le pilote est parti en VFR dans des conditions météorologiques de vol aux instruments, c'est parce qu'il lui fallait amener son Piper Archer de l'aéroport A à l'aéroport B distant de 14 milles pour le faire réparer, car il devait partir le lendemain matin vers la Floride.

La veille, il avait subi une panne électrique totale pendant qu'il s'entraînait à faire des approches aux instruments en compagnie d'un ami. Il était en train de faire recharger sa batterie, mais il fallait que l'alternateur soit réparé. Le problème, c'est qu'il y avait des conditions IFR, et pas des moindres!

Quand il a appelé la FSS ce matin-là pour obtenir un exposé météo, il a expliqué au spécialiste que, bien qu'étant titulaire d'une qualification IFR (avec un total de 600 heures de vol dont 60 aux instruments et 370 sur type), il ne pouvait déposer un plan de vol aux instruments à cause de ses ennuis électriques. S'il partait en VFR, il pourrait se servir de la batterie pour alimenter sa radio et son transpondeur afin de pénétrer dans l'espace aérien de classe C en arrivant à l'aéroport B.

La météo à B était la suivante : ciel couvert à 300 pieds, visibilité de 0,75 mille dans une légère pluie, le tout étant prévu pour durer jusqu'au soir. L'employé qui a fait l'exposé a dit au pilote que le vol VFR n'était pas recommandé.

Le pilote a expliqué qu'il devait se rendre à B pour des réparations car il partait tôt le lendemain matin en Floride. «Disons que si vous pouviez vous rendre là-bas en IFR ... mais, comprenez-moi, je n'ai pas le droit d'accepter puisque vous disposez seulement de la batterie.»

«L'alternateur est complètement hors service, et je ne sais pas combien de temps la batterie va tenir, beaucoup moins longtemps sans doute si je vous laisse démarrer.»

«D'accord, je vous rappellerai un peu plus tard, peut-être vers midi. Quand est-ce que les conditions sont mises à jour?»

L'urgence de la situation paraissait clairement dans la voix du pilote. Quand il a rappelé, il a raconté la même histoire de panne d'alternateur et il a encore insisté sur son obligation de se rendre en VFR à B pour faire faire des réparations. Les nouvelles prévisions de B faisaient maintenant état d'un ciel couvert à 500 pieds et d'une visibilité de 2 milles pour le reste de la journée et la soirée. Il a dit au spécialiste qu'il se allait se mettre en contact avec la tour de B au cas où la météo viendrait à s'améliorer suffisamment pour lui permettre de partir.

Quand il a rappelé le spécialiste une troisième fois juste avant 17 heures, il a encore plus ou moins raconté la même histoire mais, cette fois, plutôt que de répéter qu'il voulait partir en VFR, il a dit ceci : « Je pars en VFR spécial ». Il avait donc décider d'y aller en faisant fi de la météo.

Le spécialiste lui a dit d'attendre les meilleures conditions prévues le lendemain matin. Les conditions réelles à B comportaient un ciel couvert à 300 pieds et une visibilité de 2 milles, aucune amélioration notable n'étant prévue pendant la nuit. Le pilote a remercié le spécialiste, puis il a raccroché et a appelé la tour de B. Il a fait savoir au contrôleur qu'il avait besoin de pénétrer dans la zone de contrôle en VFR spécial. Après avoir confirmé qu'il avait une radio, il a été avisé par le contrôleur de la tour de contacter le contrôleur terminal après le décollage et de lui faire sa demande.

Et le pilote a appelé le contrôleur en question une heure plus tard environ. Il a reçu un code transpondeur, il a été identifié au radar et il s'est fait dire qu'il y aurait probablement 5 minutes d'attente à cause d'approches aux instruments en cours à B. Après avoir reçu son autorisation, le pilote a demandé un cap pour se rendre à l'aéroport, et il a reçu un vecteur radar.

Le pilote d'un Cessna 421 qui effectuait une approche ILS à B a entendu la conversation. Quand il est arrivé sur la fréquence de la tour, il a signalé que les conditions en finale ne se prêtaient pas au VFR spécial. Ce renseignement a été relayé au contrôleur des arrivées qui s'occupait de l'Archer.

Quand on lui a annoncé que le plafond en finale à B était de 300 pieds, le pilote de l'Archer a répondu : « Compris, mais je suppose que dans mon cas il est trop tard pour faire demi-tour. Alors je me mets en approche, d'accord? ». Les deux aéroports n'étant distants que de 14 milles, il y a tout lieu de croire qu'il faisait aussi mauvais à l'aérodrome non contrôlé et dépourvu de toute approche aux instruments d'où était parti le pilote.

Ce dernier a reçu un vecteur pour aller chercher l'alignement de piste de l'ILS. Étant passé tout droit, le pilote a répondu à l'interrogation du contrôleur en lui disant qu'il virait à l'instant pour intercepter le faisceau. Le contrôleur a constaté l'interception de la trajectoire d'alignement, et le pilote a confirmé. Moins d'une minute plus tard, le pilote a déclaré avoir des ennuis de gyro. « C'est la pagaille complète », a-t-il ajouté.

Le contrôleur a immédiatement réagi en ordonnant au pilote de monter à 3 000 pieds. Ce dernier a accusé réception mais a ajouté : « Je vais perdre la communication d'ici peu; ma batterie est mal en point ». Le contrôleur a décidé de lui faire faire une approche au radar de surveillance sans gyro et il a commencé à donner des caps tout en indiquant les débuts et les fins de virage. Le message couvert de parasites « DG en panne » est le dernier renseignement qui est parvenu de l'avion. Celui-ci s'est écrasé dans une zone habitée, et le pilote a été tué. Personne au sol n'a été blessé.

Si l'on tient compte du temps de mise en route du moteur, l'avion était utilisé depuis une trentaine de minutes quand l'accident s'est produit.

Les enquêteurs n'ont rien trouvé qui pouvait laisser croire à un mauvais fonctionnement du gyro à l'impact. Même sans moyens de communication ou de navigation, le pilote aurait dû être capable de se débrouiller. Toutefois, il est possible que l'important stress auquel il a été soumis l'ait amené à surcorriger au point de croire à un mauvais fonctionnement des instruments. Ayant perdu confiance dans ses instruments et ayant cessé de les consulter, le pilote a été apparemment désorienté et il a perdu la maîtrise de son avion.

Un vol de 14 milles dans de bonnes conditions VFR n'aurait probablement causé aucun problème, même avec une batterie douteuse; malheureusement, pour le vol en question, il n'y avait pas de « bonnes conditions VFR ». On avait signalé un ciel couvert à 300 pieds et une visibilité de 2 milles pendant la plus grande partie de la journée. S'il avait attendu le lendemain matin pour convoyer son avion jusqu'à l'aéroport B afin de faire remplacer l'alternateur, le pilote aurait tout au plus perdu quelques heures avant de partir en Floride.

Quand il a été contraint de faire une véritable approche aux instruments avec une batterie qui donnait des signes de faiblesse, le pilote savait qu'il était dans une grave situation d'urgence précaire, et il aurait dû le faire savoir. Le contrôleur connaissait l'état mécanique de l'avion, mais il s'attendait raisonnablement à ce que le pilote puisse tirer assez d'énergie de la batterie pour accomplir le vol. Le pilote n'ayant déclaré aucune situation d'urgence, le vol a été traité de la façon habituelle. Si le contrôleur avait été au courant de l'urgence, il aurait pu aider le pilote en le faisant virer plus tôt en approche ILS ou éventuellement en le guidant tout de suite vers l'approche au radar de surveillance.

Cet accident n'aurait jamais dû se produire. Et il s'est produit parce que le pilote s'est convaincu qu'il était acceptable d'utiliser un avion douteux dans de mauvaises conditions météorologiques, et ce, pour gagner une heure ou deux. L'obsession de partir tôt le lendemain matin l'a emporté sur le bon jugement du pilote.

Dans un tel exemple, les experts en facteurs humains parleraient d'un « piège » mental appelé « mauvais schème de pensées ».

L'un des éléments ayant contribué au mauvais jugement décrit dans cet accident tient à la façon dont un problème est cerné. Quand il faut prendre une décision risquée, on a tendance à ramener le problème à un simple choix entre profits et pertes.

Au niveau des pertes, les gens sont portés à privilégier les pertes qui sont risquées, mais qui leur semblent moins probables quoique plus dangereuses, par rapport à celles qui sont certaines.

Et vous, auriez-vous mieux réagi?