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Brouillard et fatigue

Dans le compte rendu d'accident officiel, l'accident a été attribué au fait que le pilote n'avait pas maintenu son altitude et le bon taux de montée pendant l'approche interrompue. 

Ayant 5 000 heures de vol à son actif, le pilote était aux commandes d'un avion affrété pour un vol de nuit. À destination, on annonçait des nuages fragmentés à 10 000 pieds et une visibilité réduite à 2 milles par du brouillard et de la brume sèche. À l'arrivée cependant, la météo était beaucoup plus mauvaise que prévue. Le système automatisé d'observations météorologiques (AWOS) signalait un ciel couvert à 300 pieds et une visibilité d'un demi-mille. Néanmoins, le pilote a signalé qu'il pouvait apercevoir la piste à travers le brouillard. Il a demandé et obtenu l'autorisation d'effectuer une approche contact. Pendant la descente toutefois, le brouillard a recouvert la piste et le pilote a dû interrompre l'approche. Puisqu'il lui restait deux heures et demie de carburant à bord, il a décidé de se mettre en attente jusqu'à ce que le brouillard se dissipe. 

Après quelques minutes toutefois, il a changé d'idée et a demandé l'autorisation de se rendre à l'aérodrome de dégagement où le plafond était de 8 000 pieds, la visibilité était réduite à 2 milles par le brouillard et l'écart entre le point de rosée et la température était d'un degré. Quand il est arrivé à l'aérodrome, la météo s'était beaucoup détériorée (un pilote au sol avait signalé que la visibilité était presque nulle). 

Sa première approche ILS n'a pas réussi, ni sa seconde. Pendant cette dernière, il a percuté le sol et s'est tué. 

Le pilote travaillait à temps plein le jour dans l'entreprise familiale, et il pilotait la nuit pour une compagnie d'affrètement. Au moment de l'accident, il n'avait accumulé que six heures de vol environ, mais il était réveillé depuis plus de 21 heures. 

La véritable cause de cet accident est la fatigue.

NE VOUS ÉLOIGNEZ PAS... restez près de votre appareil

D'après ce qu'on dit, la marche est aussi bonne que la course. Mais pas toujours. Si vous essayez de rester en forme, la marche est en fait tout aussi indiquée que la course. Mais si vous essayez de vous remettre en forme en tentant de regagner ce que nous appelons la civilisation, la marche peut être dangereuse pour votre santé. 

Il y a plusieurs années, lorsque de malheureux aviateurs se retrouvaient à contempler l'épave de leur biplan alors à des milles et des milles de l'avant-poste le plus proche, ils n'avaient d'autre choix que de marcher. Après tout, ils ne pilotaient que le seul avion de la région. Et sans pigeon voyageur, ils n'avaient aucun moyen d'indiquer à qui que ce soit où ils étaient et ce qui leur était arrivé. Donc, aux débuts de l'aviation, la marche était de rigueur. 

Mais depuis au moins 40 ans, ce n'est plus le cas. Grâce à l'arrivée des effectifs de recherche et de sauvetage, des radios et, plus récemment, des radiobalises de repérage d'urgence et des satellites, la règle est de demeurer près de son appareil. 

Pourquoi? Parce que lorsque le service SAR commence à rechercher des gens, il se rend à la dernière position connue, puis il suit la route proposée. Même s'il recherche les gens à l'intérieur des aéronefs, le SAR sait depuis longtemps qu'un aéronef se retrouve plus facilement que des gens. Voilà pourquoi les recherches se concentrent entre l'endroit de la dernière position connue et la destination prévue. 

La recherche ne se limite pas à cette zone, mais elle commence à cet endroit et se concentre d'abord là. Pendant la recherche, les équipages SAR et ACRSA recherchent tout ce qui peut sembler inhabituel. Vous croyez peut-être qu'une personne qui marche dans la forêt vêtue d'un T-shirt mauve fluo et de pantalons extensibles jaune serin serait facile à repérer, mais une telle cible est très petite. Même de grosses parties d'un monomoteur Cessna ou Piper, par exemple, sont difficiles à apercevoir. Néanmoins, elles sont plus grosses que des individus. 

Le service de recherche et de sauvetage (SAR) organise donc les recherches pour retrouver l'appareil qui s'est écrasé. Qu'est-ce que cela signifie pour des campeurs impatients qui croient que se mettre en marche est une initiative admirable? à moins qu'ils ne suivent la route de vol prévue, cela signifie qu'ils s'éloignent de la première zone de recherche, qu'ils s'éloignent de l'endroit où ils pourraient être retrouvés. 

Il peut exceptionnellement arriver qu'il y ait une bonne raison de s'éloigner du lieu de l'accident. Si l'appareil glisse sous l'eau, vous ne voulez pas vous retrouver au milieu du lac pour une période prolongée à distraire les poissons. Mais vous ne devriez pas vous éloigner de la rive la plus proche. Si vous vous retrouvez au milieu d'un grand feu de forêt, vous voudrez sans doute vous déplacer judicieusement du côté vent debout. Si vous êtes entouré de factions opposées dans une guerre ouverte, la marche — même la course — est tout indiquée. Enfin, si vous vous retrouvez au milieu d'une réunion de famille de Tyrannosaurus Rex, ce serait peut-être une bonne idée de leur laisser l'au revoir. Vaut mieux savoir à quelle heure partir que de vivre sa dernière heure. 

Mises à part les situations précédentes, vous feriez mieux de rester près de l'épave. Si vous pouvez atteindre la radiobalise de repérage d'urgence, mettez-la sur ON. Puis n'y touchez plus. Le technicien SAR qui vient vers vous saura bien quoi faire avec. 

Bien sûr, vous voudrez vous rendre visibles pour les équipes SAR ou ACRSA. Le jour, la fumée capte l'attention. Votre feu de camp, recouvert de branches de pin, va vous attirer sur le dos tous les agents préposés à l'environnement de l'endroit. Vous pouvez aussi ajouter un soupçon d'huile à moteur, simplement pour rendre la fumée plus dense. 

Des morceaux brillants de l'appareil peuvent servir de miroirs de signalisation que vous pouvez 

diriger dans les yeux des pilotes SAR. Ou, comme l'a fait un pilote récemment, vous pouvez disposer de grandes parties d'un aéronef dans une clairière pourqu'elles soient plus visibles des airs. Ce n'est pas toujours possible, puisque la Providence ne fournit pas nécessairement une clairière sur commande. 

Les efforts de recherche diminuent avec la tombée de la nuit, car les équipes SAR ne sont pas friandes du vol en montagne. Toutefois, il y a des survols, et la plupart des pilotes parviennent très bien à signaler des feux à des endroits où il n'y a jamais eu de feu auparavant. Par conséquent, un feu intense devrait attirer l'attention. Néanmoins, vous devez prendre des précautions afin de vous assurer que le feu que vous allumez ne se transforme pas en barbecue champêtre interminable. 

Si vous êtes un incorrigible du type A qui croit qu'il faut marcher, ne le faites surtout pas. Du moins, pas si vous ne pouvez apercevoir les lumières d'une ville voisine et la route qui vous y conduit. Même dans ce cas, gardez à l'esprit qu'on a tendance à sous-estimer les distances. Si vous devez laisser votre appareil, laissez un message quelconque. Laissez savoir au SAR que vous avez survécu, et que vous marchez en direction nord-est vers la civilisation. 

Évitez que votre marche vers la civilisation ne se transforme plus souvent qu'autrement en marche vers l'éternité. 

Restez près de votre appareil.

Collision avec le relief — Allez savoir pourquoi

Le 1er juin 1994, le Swearingen Metro II avait effectué un vol MEDEVAC de Coral Harbour à Churchill et il revenait à sa base de Thompson, au Manitoba. Le pilote effectuait un approche sur faisceau d'alignement de piste arrière lorsque l'avion a sectionné la tour du radiophare non directionnel (NDB) HOTEL qui constituait le repère d'approche final vers Thompson. L'avion se trouvait dans une assiette en palier, mais à seulement 62 pieds au-dessus du sol lorsqu'il a heurté la tour de 87 pieds. I1 se trouvait à plus de 800 pieds sous l'altitude de croisement de radiophare publiée et à presque 300 pieds sous l'altitude minimale de descente pour l'approche. 

L'impact a arraché une section de cinq pieds de l'aile droite. L'hélice de droite a cisaillé un hauban de la tour, ce qui l'a fait basculer au sol. Au moment où l'avion heurtait une deuxième tour de transmission, il a effectué un brusque mouvement de roulis pour aller s'écraser au sol. Les deux pilotes sont décédés instantanément. L'infirmière, qui se reposait à l'arrière, a été éjectée de l'épave mais, bien que grièvement blessée, a survécu. 

Le commandant de bord était un pilote de 20 000 heures de vol, très expérimenté, qui avait totalisé plus de 3 000 heures de vol MEDEVAC sur le Merlin II. Le copilote avait totalisé près de 4 000 heures de vol. 

Pourquoi cet équipage expérimenté est-il entré en collision avec le relief? 

L'enquête du BST (rapport A94C0088) « a déterminé que l'équipage de conduite ne s'est pas préoccupé de son altitude pendant l'approche et a laissé l'avion descendre sous une altitude de mise en palier obligatoire ». Parmi les facteurs contributifs cités dans le rapport, il y avait « un écart par rapport aux procédures d'approche publiées, une surveillance inefficace de l'approche en vol et la fatigue des pilotes .» 

Le copilote occupait la place de gauche au moment de l'accident et il était aux commandes (son grand total en place de gauche d'un Merlin était de trois heures). Au cours de la période de deux semaines précédant la nuit de l'accident, il avait effectué diverses tâches de relève et totalisé 180 heures en relève. Il avait volé pendant neuf des 14 jours sur 19 étapes distinctes, au cours desquelles il avait totalisé 40 heures de vol. Plusieurs jours auparavant, il avait été éveillé pendant 36 heures en ligne. Il avait fait part à des amis de son inquiétude au sujet du stress auquel il était soumis.

Quelques jours avant l'accident, il avait échoué dans sa tentative d'obtenir un emploi avec un transporteur aérien régulier. Ses amis avaient remarqué chez lui un changement d'humeur qui ne lui ressemblait pas : il était découragé, irrité et de plus en plus inquiet. 

Au moment de l'accident, il était debout depuis 17 heures et en service depuis neuf heures et demie. 

Le commandant de bord était reposé, revenant d'une période de congé prolongée, mais au moment de l'accident il était aussi debout depuis 17 heures. 

La prévision météorologique indiquait des plafonds à 800 pieds avec des visibilités à six milles, diminuant à l'occasion à deux milles dans le brouillard. L'observation officielle, prise juste avant l'accident, faisait état d'un plafond à 1200 pieds et d'une visibilité à 15 milles. Le fait de s'attendre à se retrouver en conditions de vol à vue peut avoir amené l'équipage à être moins rigoureux sur les procédures. Toutefois, du brouillard s'installait rapidement au nord-est de l'aéroport, et l'équipage pourrait ne pas avoir été en conditions de vol à vue lorsque l'accident s'est produit. Les conditions météorologiques, réelles ou prévues, ne justifiaient néanmoins pas de se trouver à plus de 800 pieds sous l'altitude de croisement de radiophare publiée alors que l'avion se trouvait en IFR. 

Lors de la reconstitution du profil de vol de l'appareil, les enquêteurs du BST ont déterminé que l'équipage pourrait ne pas avoir volé selon la procédure publiée, mais qu'il s'était dirigé directement vers le repère d'approche final. L'avion accusait un taux de descente élevé lorsqu'il a intercepté le faisceau d'alignement de piste, juste avant le NDB. Les deux pilotes devaient s'occuper d'une charge de travail élevée. 

Assis en place droite, le commandant de bord effectuait les tâches du pilote non aux commandes. Cependant, ses instruments n'étaient pas réglés pour lui permettre de surveiller efficacement l'approche. Bien que la fréquence de l'ILS ait été syntonisée, ni le bouton d'affichage de cap ni le curseur de cap n'avaient été réglés. L'altimètre n'avait pas non plus été calé à la pression de la station. De plus, le système d'alerte d'altitude a été retrouvé réglé à 5 400 pieds. Soit qu'il n'a jamais été réglé pour aider les pilotes en descente, soit qu'il avait été réglé à une altitude supérieure arbitraire pour ne pas entrer en action; ainsi le voyant lumineux jaune et l'avertisseur sonore ne distrairaient pas les pilotes pendant l'approche finale. 

Le dernier avertissement d'altitude encore à la disposition de l'équipage aurait été le radioaltimètre. On l'a trouvé calé sur l'altitude minimale de descente, et le voyant d'avertissement était allumé au moment de l'impact. Toutefois, le voyant est situé près du genou droit du pilote et il n'aurait peut-être pas été visible lorsque le pilote aurait normalement passé en revue ses instruments avant de franchir le radiophare en rapprochement. Dans le poste de pilotes très bruyant du Merlin, l'avertisseur sonore, un son pulsé de 80 décibels, aurait été à peine audible par les membres d'équipage portant un casque d'écoute. 

Le facteur insidieux dans cette collision avec le relief est la fatigue. 

L'accident s'est produit après minuit, et les deux pilotes étaient debout depuis 17 heures et en service depuis neuf heures et demie. Le pilote aux commandes avait effectué des tâches de relève pendant une période prolongée. La structure de son sommeil avait été perturbée par des questions liées à son emploi et à sa vie personnelle. Il travaillait très stressé. Même pour le commandant de bord, être debout pendant 17 heures l'aurait en soi fatigué quelque peu. 

La combinaison du rythme circadien, des heures de veille et de la charge de travail subis par les deux pilotes les ont fatigués. 

Une personne fatiguée est plus susceptible de prendre des risques. Son exécution de tâches cognitives et sa vigilance en sont compromises. S'écarter de la routine ou prendre des raccourcis est alors plus susceptible de se produire que lorsque cette personne est reposée et alerte.

To the letter

Keen-eyed Readers Comment on Monocular Vision

Dear Editor,

I refer to the article entitled "Through the Mountains" on page 6 of Aviation Safety Letter 4/97. I was a monocular-rated private pilot for approximately 20 years. Two years ago, I had laser surgery on my offending right eye. Now, albeit with the aid of glasses, I can qualify for a slick new commercial licence.

When flying or driving, I see virtually no difference from my vision before the surgery. When I do see a remarkable difference is during a rare visit to the grocery store. While walking down the aisles with the huge banners strung about, I finally do see in 3-D, or while in a forest with branches all around or during my first visit to the Skydome after surgery, again, I see in 3-D.

Where I feel our fellow aviator went wrong was with his map-reading ability. Map reading is an art. Not many people possess this seemingly simple skill. Of course, it does help to have a decent map! Usually pilots, as they get older, slowly start to lose their precious vision, whereas, because of modern technology, I have rapidly improved my vision and can now compare the two kinds of vision. Thanks for a really good Safety Letter.

Bob Wilson
Pickering, Ontario

 

Dear Editor,

I would like to comment on the "Through the Mountains" article in ASL 4/97. It is very far off the mark and certainly misleading. The accident involved a monocular pilot, and the article appears to suggest that the pilot’s visual handicap contributed to the accident.

In fact, it must be understood that human eyes are only binocular for a focal length of approximately 40 to 50 ft. This is because of the proximity of the eyes to each other, a distance averaging only 2.5 to 3 in. Beyond 40 ft., a monocular and a binocular pilot see the same monocular image because the angle of convergence is more acute the farther you are from the source being viewed. In effect, there is no binocular depth perception beyond 40 ft., even with two perfect eyes. Both pilots would see and use the same perceptive visual clues, but not binocular ones. Furthermore, the ability to perceive visual prompts when flying into the sunlight has nothing to do with whether the pilot does so with one or two eyes. The same goes for map reading. The problem was pilot error, for sure, but not a visual handicap.

The question of landing procedures for monocular pilots is another myth requiring debunking. The visual clues used by monocular pilots are different only close to the ground and, in fact, monocular pilots appear to have the advantage as their clues are less sensitive to the visual illusions so well documented with normal-sighted pilots. My own experience is that, in a learning environment, monocular pilots have a much better spatial awareness and consequently learn to land the aircraft in less time than the average binocular pilot does.

The only time truly monocular pilots (as opposed to those rated monocular but having normal peripheral vision) are impaired is in the area of peripheral awareness. However, pilots suffering such an impairment are very aware of their condition and compensate accordingly, even when not flying. In fact, a study of aircraft incidents will reveal that there is little difference on safety issues between monocular and binocular pilots and, corrected for percent head of population, monocular pilots would appear to have the better record.

It is clear that the accident had no relation to the pilot's monocular rating and it is regrettable that such should have been introduced into an otherwise excellent report. I hope that you may find it appropriate to offer editorial comment to correct the misconception.

Thomas R. Sommerville
Guelph, Ontario

Editor’s comment: The Transportation Safety Board’s final report on this accident (A94W0157) concluded that, although the pilot was monocular, this was not considered to be a factor in the occurrence. In addition, our Civil Aviation Medicine staff agree with Mr. Sommerville’s comments. Thanks to our readers for these eye-opening remarks.

Originally Published: Aviation Safety Letter 02/1998
Original Article: To the letter - Keen-eyed Readers Comment on Monocular Vision

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