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Les leçons à tirer d'une tragédie

par Bruce MacKinnon, spécialiste de la lutte contre la faune, Sécurité des aérodromes, Transports Canada

Dans le domaine de la gestion de risques, on utilise souvent des concepts tels que ceux de défaillance active et d'effet différé, d'effet causal et de maillon dans une chaîne d'événements contribuant à un accident. Le 15 juillet 1996, un Hercules C-130 des forces aériennes belges s'est écrasé sur la base d'Eindhoven aux Pays-Bas, faisant 34 morts et sept blessés graves. Les circonstances tragiques entourant cet accident nous rappellent, de façon dramatique, ce que peut être la réalité crue qui se dissimule derrière ces concepts théoriques.

Le Hercules avait quitté Melsbroek, en Belgique, pour la base d'Eindhoven via Villafranca et Rimini en Italie. À bord se trouvaient 37 passagers et quatre membres d'équipage. Sur ces 37 passagers, 36 appartenaient à un orchestre militaire qui avait donné plusieurs représentations en Italie. C'est durant le vol entre l'Italie et Eindhoven qu'a débuté cette chaîne d'événements dont nous pourrons, après l'avoir examinée plus en détail, tirer bien des leçons.

Le Hercules est arrivé plutôt que prévu à Eindhoven et a été autorisé à faire une approche visuelle de la piste 04 après un virage à droite. L'officier de contrôle aviaire avait auparavant reçu l'ordre de quitter le terrain et de se présenter à la tour car on pensait alors que l'appareil arriverait plus tard dans la journée, et cela bien que la procédure normale exige qu'il soit sur le terrain à surveiller l'activité des oiseaux lorsque des pistes sont en service. Ces circonstances particulières ont contraint l'officier de contrôle aviaire et le personnel du contrôle de la circulation aérienne (ATC) à tirer des fusées de la tour afin de disperser une bande d'oiseaux qui avait été observée peu avant que le Hercules ne soit annoncé à l'atterrissage. Les observations complémentaires de l'officier de contrôle aviaire et du personnel ATC avaient révélé la présence d'une vaste bande d'étourneaux et de vanneaux au repos à proximité de la piste, dans l'herbe d'un terrain qui avait été tondu mais non ratissé.

Juste au moment où l'appareil allait toucher le sol, l'équipage a aperçu 500 à 600 de ces petits oiseaux et a décidé d'effectuer une approche interrompue. Les moteurs n° 1 et n° 2 ont été sévèrement endommagés par l'ingestion d'oiseaux et l'équipage a mis le moteur n° 3 en drapeau, croyant probablement qu'il était aussi endommagé. Avec seulement le moteur n° 4 en marche, l'appareil s'est engagé en lacet à environ 70 degrés sur la gauche tout en s'inclinant d'environ 35 degrés, sur la gauche également, a perdu de l'altitude et s'est écrasé au sol. Les réservoirs de carburant n'ont pas résisté à l'accident, et l'avion a pris feu.

Alors que l'appareil était encore dans les airs, le contrôle de la circulation aérienne avait déclenché l'alarme d'écrasement, et l'équipe d'intervention d'urgence avait réagi immédiatement. Mais un malentendu durant l'alarme initiale avait amené cette dernière à croire que seul l'équipage se trouvait à bord et les pompiers auxiliaires ne s'étaient pas joint à l'intervention. Par ailleurs, croyant que l'équipage n'avait pas pu survivre à l'incendie, l'équipe a renoncé à pénétrer dans l'appareil lourdement endommagé (voir la photo). À cause de ces deux fausses suppositions, plus de 25 minutes ont ainsi été inutilement perdues. Pendant ce temps, les survivants se trouvaient dans l'incapacité d'évacuer l'appareil car les portes avaient été endommagées par l'écrasement. Il a donc fallu attendre plus de 40 minutes après l'accident pour que les survivants soient évacués vers les hôpitaux des environs.

Il est clair, à la lumière de ce récit, qu'un certain nombre de maillons de cette chaîne d'événements auraient pu céder, ce qui aurait possiblement évité que l'accident ne se produise.

Par exemple, l'officier de contrôle aviaire aurait pu être renvoyé sur le terrain avant que l'ATC ne donne l'autorisation d'atterrir au Hercules. Des appareils qui arrivent plus tôt ou qui partent plus tard que prévu sont choses courantes dans tous les milieux aéronautiques, et rappeler l'officier de contrôle aviaire sans grand préavis n'aurait pas dû être très difficile.

De l'herbe tondue qui n'est pas ratissée près d'une piste est un endroit bien tentant pour les oiseaux. Si l'herbe avait été enlevée, les oiseaux auraient sans doute été moins portés à évoluer dans les parages, surtout en si grande quantité et, qui plus est, le personnel de la tour aurait sans doute pu mieux les voir.

Si les premières communications avaient été plus efficaces, notamment en ce qui a trait au nombre de personnes à bord, les pompiers auraient pu intervenir en conséquence, et le bilan de cet accident n'aurait peut-être pas été aussi lourd.

Enfin, il serait bon de se pencher sérieusement sur la question de la remise des gaz dans pareille situation, et des discussions entre pilotes ne feraient pas de tort. Nous avons reçu un certain nombre de rapports relatant des incidents ayant eu lieu au Canada et lors desquels les pilotes avaient remis les gaz parce qu'ils avaient vu des oiseaux autour de la piste, ce qui s'est souvent traduit par des problèmes de maîtrise de l'appareil. Les dégâts les plus importants infligés à un turbopropulseur, dans le cas d'un impact avec des oiseaux, résultent toujours d'une remise à fond des gaz.

Même si nous savons parfaitement que la lourde décision de remettre les gaz ou de poursuivre l'atterrissage repose sur les épaules du commandant de bord, les rapports d'accidents provoqués par des oiseaux permettent de penser qu'il est judicieux de poursuivre la manoeuvre si l'atterrissage est assuré plutôt que de remettre toute la puissance pour traverser une nuée d'oiseaux.

Ainsi, la tragédie d'Eindhoven aurait-elle pu être évitée si un seul des maillons de cette chaîne avait cédé. Comme l'armée néerlandaise s'est dotée du nec plus ultra en matière de programme de contrôle aviaire, il est donc permis de croire qu'un tel accident pourrait se produire n'importe où ailleurs dans le monde.

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Nous tenons à souligner le soutien financier du gouvernement du Canada tout particulièrement le Fonds des nouvelles initiatives en Recherche et sauvetage (FNI RS)