Illusion d'optique ou distraction?

Le 10 août 1997, un Cessna 180 sur flotteurs, qui était accompagné d'un Cessna identique lors d'une excursion de pêche, s'est écrasé sur le versant sud de la vallée qui longe la rivière aux Mélèzes, à l'extrême nord du Québec. Le pilote et la passagère ont subi des blessures mortelles, et l'appareil a été détruit par l'incendie qui a éclaté après l'impact. Le présent résumé provient en grande partie du rapport final A97Q0168 du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST).

Les deux appareils ont décollé vers 12 h 30 et survolaient la rivière aux Mélèzes en direction ouest. Bien que le fond de la vallée se trouve à une altitude de 300 pieds ASL, le relief des deux côtés de la rivière s'élève à au moins 1 200 pieds ASL. Pendant le vol, les pilotes communiquaient entre eux sur une fréquence VHF commune. Après avoir repéré un site qui lui semblait convenable, le pilote qui a subi l'accident a relayé l'information au second pilote pour qu'il fasse une évaluation du site. Ce dernier a effectué la reconnaissance puis a amerri sans problème. Peu de temps après, le pilote qui a subi l'accident s'est présenté en approche finale pour se poser au même endroit. Cependant, avant de toucher l'eau, il a amorcé une procédure d'amerrissage interrompue. Il a alors dit au second pilote qu'il allait examiner plus en détail l'aire d'amerrissage et faire un autre circuit parce qu'il était incertain de la force du courant de la rivière. Il a donc effectué une remontée au-dessus de la rivière jusqu'à environ 450 pieds au-dessus du sol, suivie d'un virage de 90 degrés à gauche pour se placer en parcours vent de travers. L'appareil s'est alors mis en palier et s'est dirigé vers le versant sud de la vallée.

Environ 30 secondes plus tard, comme ce dernier n'avait toujours pas tourné parallèle à la rivière et au relief, en parcours vent arrière, et que l'hydravion se rapprochait du terrain ascendant, le second pilote a avisé le pilote qui a subi l'accident de prendre garde à la montagne. Quelques secondes plus tard, l'avion s'est cabré sans changer de cap puis a effectué deux virages; le premier virage était à faible inclinaison vers la droite, face au vent, et le second virage était serré à gauche, en vent arrière. L'appareil s'est mis à perdre de l'altitude et s'est cabré progressivement jusqu'à ce qu'il percute les arbres avant de heurter le sol en piqué. Un incendie s'est déclaré du côté droit de la cabine quatre ou cinq secondes après l'impact. De 30 à 60 secondes se sont écoulées entre la remontée et l'accident.

L'accident a eu lieu à 100 milles marins au sud-ouest de Kuujjuaq (Québec), dans une région partiellement boisée située à un demi-mille environ au sud de la rivière aux Mélèzes. Dans l'ensemble, il s'agit d'une zone quelque peu accidentée où les arbres, principalement des mélèzes, sont de taille moyenne. La pente ascendante du versant sud de la vallée atteint presque 20 degrés. L'avion a fini sa course à environ 450 pieds au-dessus du fond de la vallée. L'appareil a fauché des arbres sur une distance de 50 pieds avant de percuter le sol. Les dommages attribuables à l'impact et l'assiette de piqué de l'épave correspondent à une perte de maîtrise à la suite d'un décrochage.

L'examen de tous les composants récupérés n'a révélé aucune rupture ni mauvais fonctionnement avant l'impact, aucun indice permettant de croire que l'avion aurait subi une défaillance structurale, des problèmes de commandes de vol, des problèmes électriques, une perte de puissance ou qu'un incendie se serait déclaré en vol. Aucune communication n'a été reçue du pilote.

Le rapport du BST explique que dans certaines conditions, les capacités d'un pilote de juger de la taille, de la distance, de la vitesse, de la localisation angulaire de la pente ou même de reconnaître un objet peuvent être fortement diminuées. Le pilote peut subir les effets d'illusions d'optique lorsqu'il se dirige perpendiculairement à un terrain ascendant. En se rapprochant de la crête, le pilote peut avoir tendance à maintenir le même angle formé par le prolongement du capot et le sommet de la montagne; ainsi, l'assiette de l'avion augmente et la vitesse diminue. Par conséquent, les performances de l'appareil sont réduites et l'espacement vertical avec le sol diminue. La proximité du sol tend à capter l'attention du pilote, et, de ce fait, peut se répercuter sur le pilotage de l'avion. L'illusion d'augmentation de la vitesse par rapport au sol devient facilement remarquable, au point où le pilote peut être tenté de réduire la vitesse.

Le choix du pilote d'effectuer un circuit vers la gauche était une bonne décision, car le pilote était assis dans le siège gauche et la visibilité était meilleure de ce côté. La phase de reconnaissance exigeait que le pilote vole à basse altitude et à faible vitesse parce qu'il devait évaluer la surface de l'eau.

L'aéronef étant presque en palier, l'appareil a dû se rapprocher rapidement du relief ascendant. Le pilote n'a pas serré le côté nord de la vallée avant de tourner en parcours vent de travers, ne s'assurant pas du maximum de place en cas de nécessité. Par conséquent, tout l'espace disponible pour le circuit n'a pas été utilisé afin de minimiser l'inclinaison latérale de l'hydravion lors des virages et de maximiser la performance. Le type de circuit choisi reflétait l'intention du pilote d'effectuer une reconnaissance à basse altitude de la zone d'amerrissage.

Le vol en terrain montagneux exige une grande vigilance. Le pilote doit sans cesse comparer ses impressions avec les indications des instruments. Le BST n'a pu déterminer la raison pour laquelle le pilote a poursuivi le vol perpendiculairement à la crête et n'a pas tenté d'éviter la montagne avant que le second pilote ne le mette en garde. Toutefois, deux hypothèses ont été retenues pour expliquer pourquoi le pilote a tardé à virer en parcours vent arrière; il est possible que quelque chose ait distrait l'attention du pilote ou que le pilote ait subi les effets d'une illusion d'optique, ou les deux.

D'une part, il se peut que le pilote ait dû concentrer son attention sur la planification de l'amerrissage ou sur un événement inopportun survenu dans la cabine. Il est possible qu'après la remise des gaz, la plus grande partie de son attention ait été consacrée à l'exercice d'une surveillance soutenue de l'aire d'amerrissage située à gauche et légèrement derrière lui plutôt qu'à l'exécution du circuit. Il est également possible que la passagère ait eu un malaise, comme le mal des transports, et que cela ait détourné l'attention du pilote, ce qui aurait pu avoir les mêmes conséquences.

D'autre part, en volant face au relief plus haut, le pilote a pu subir les effets d'une illusion d'optique qui peuvent entraîner une situation dangereuse à faible altitude et à une vitesse avoisinant la vitesse de décrochage.

Après l'appel du second pilote l'avertissant du danger de collision imminente avec la montagne, le pilote qui a subi l'accident a semblé réagir, mais il ne disposait que de peu de temps, et il semble que sa marge de manoeuvre ait pu être suffisamment réduite pour qu'un demi-tour fasse décrocher l'avion lors d'un virage. L'analyse de la situation a pu amener le pilote à décider d'interrompre rapidement son vol et à exécuter dans les meilleures conditions possibles un atterrissage forcé sur le flanc de la vallée.

Le pilote n'a vraisemblablement pas eu le temps d'interrompre l'alimentation électrique et en carburant, et de préparer la cabine pour permettre une évacuation rapide. Les informations recueillies et les témoignages n'ont pas permis d'établir les causes de l'accident.

Les dommages à l'aile droite étaient suffisamment importants pour créer une fuite de carburant qui, au contact d'une source d'inflammation s'est enflammée et a alimenté l'incendie. Les témoignages et les dommages attribués au feu suggèrent que le foyer de l'incendie se situait du côté droit de la cabine et que la source d'inflammation la plus probable serait électrique; toutefois, l'enquête n'a pu déterminer avec certitude l'élément déclencheur de la combustion.

Le BST a donc établi qu'une distraction inexpliquée ou les effets d'une illusion d'optique, ou les deux, ont pu contribuer à détourner l'attention du pilote au détriment de l'exécution du circuit. La cause de l'accident n'a pas été déterminée, mais les conditions qui prévalaient étaient favorables aux illusions d'optique associées au vol à basse altitude au-dessus d'un terrain ascendant.

Voici un extrait de la Circulaire d'information de l'Aviation commerciale et d'affaires no 0141 qui a été publiée dans le but de faire connaître aux pilotes et aux exploitants aériens les dangers potentiels liés à un atterrissage interrompu ou à une remise des gaz à bas régime. Cette circulaire n'ayant été envoyée qu'aux exploitants commerciaux, nous avons cru comprendre que les renseignements qu'elle contient pourraient intéresser un grand nombre d'exploitants privés.

Contexte — Au cours du processus de certification d'un aéronef, les procédures relatives aux performances et à la manoeuvrabilité sont évaluées d'après une vaste gamme de masses d'utilisation, de configurations et de profils de vol. Le manuel de vol de l'aéronef précise les limites permettant d'utiliser un aéronef en toute sécurité.

Les pilotes et un grand nombre d'exploitants aériens croient généralement que les aéronefs sont certifiés de façon à exécuter avec succès un atterrissage interrompu ou une remise des gaz à tout moment pendant l'approche ou l'atterrissage. Tel n'est pas le cas.

En résumé, un aéronef n'est pas certifié de façon à exécuter une remise des gaz sans contact avec le sol une fois qu'il a atteint le régime d'atterrissage bas. Voici la définition du régime d'atterrissage bas :

1. les volets de l'aéronef et le train d'atterrissage sont en configuration d'atterrissage;
2. l'aéronef effectue une descente;
3. la poussée s'est stabilisée près de la position « ralenti de vol »;
4. la vitesse diminue;
5. l'altitude de l'aéronef est de 50 pieds* ou moins au-dessus de l'altitude de piste.

* Nota : 50 pieds est une valeur représentative. Un aéronef donné peut atteindre le régime d'atterrissage bas au-dessus ou au-dessous de 50 pieds conformément aux procédures d'atterrissage approuvées pour ce type.

Politique — La décision de mettre un aéronef en régime d'atterrissage bas est une décision qui commande l'atterrissage. Si un doute subsiste concernant la probabilité d'un atterrissage en toute sécurité, une remise des gaz ou un atterrissage interrompu doit être amorcé avant d'adopter ce régime. Tenter d'amorcer une remise des gaz ou un atterrissage interrompu en régime d'atterrissage bas est une manoeuvre à risque élevé et qui n'a pas été mise à l'essai.

Si cette mesure s'avérait véritablement nécessaire, les pilotes doivent savoir qu'il y a possibilité de contact avec le sol et que toute tentative d'amorcer une montée avant que les moteurs aient atteint la poussée de remise des gaz peut aboutir à un décrochage. Les turbosoufflantes peuvent prendre jusqu'à 8 secondes pour passer de la poussée de ralenti à la poussée de remise des gaz.

Le 19 novembre 1996, un Beechcraft 1900C (B1900) à bord duquel se trouvaient deux pilotes et 10 passagers effectuait, au crépuscule et en conditions météorologiques de vol à vue (VMC), une approche directe de la piste 13 de l'aéroport municipal de Quincy (Illinois, États-Unis) qui n'est pas contrôlé. Un King Air 90 (BE90), avec à bord une pilote et une passagère possédant une licence de pilote, était en position, prêt à décoller, sur la piste 04 qui croise la piste 13. Dans la zone de point fixe, un Piper Cherokee (PA-28) attendait pour décoller immédiatement après le BE90. Quelques secondes avant que le B1900 ne se pose sur la piste 13, le BE90 a commencé sa course au décollage sur la piste 04. Malgré les manoeuvres d'évitement tentées par les pilotes de deux appareils, ces derniers se sont percutés à l'intersection des deux pistes et tous les occupants ont péri dans l'accident. Ceux-ci n'ont pas subi de blessures, résultant de la violence du choc, qui auraient pu les empêcher de se déplacer ou d'évacuer l'appareil, mais sont morts intoxiqués par la fumée, la suie et les autres produits de combustion qui se sont dégagés durant l'incendie qui a suivi l'accident.

Le rapport final du NTSB indique que « la cause probable de l'accident se trouve dans le fait que les pilotes du [BE90], n'ayant pas correctement surveillé la fréquence commune d'avis de circulation (CTAF) ou visuellement vérifié l'absence de circulation, ont débuté leur course au décollage alors que le [B1900] atterrissait sur une piste sécante. A également contribué à l'accident le message radio tronqué du [PA-28] que le pilote du [B1900] a cru, à tort, être un message du [BE90] lui indiquant qu'il ne décollerait pas avant que [B1900] ait dégagé la piste ».

Enchaînement des événements — la capitaine du B1900 a indiqué sur la CTAF qu'elle se trouvait à environ 30 milles au nord de l'aéroport et qu'elle atterrirait sur la piste 13 puis a demandé que « tout appareil à proximité signale sa position ». Cette requête n'a été suivie d'aucune réponse. La CTAF est la fréquence radio à laquelle doivent recourir les pilotes volant aux abords d'un aéroport non contrôlé et est similaire aux fréquences obligatoires (MF) du Canada. Les pilotes doivent utiliser cette fréquence pour indiquer leur position ainsi que les manoeuvres qu'ils comptent effectuer, en vol ou au sol.

La passagère possédant une licence de pilote du BE90 a indiqué qu'elles étaient en train de se positionner en vu d'un décollage de la piste 04 puis elle a été suivie, sur la fréquence, par le pilote du PA-28 qui indiquait qu'il « se plaçait en second » pour la piste 04. La capitaine du B1900 a alors demandé à sa copilote : « Ils utilisent tous les deux la 04. Tu te prépares quand même pour la un-trois? » La copilote a répondu : « Oui, si cela se présente mal nous nous mettrons en vent arrière pour la quatre, mais pour l'instant, on se prépare pour la un-trois. »

La capitaine du B1900 a annoncé « Trafic sur Quincy [indicatif d'appel] est actuellement à 10 milles au nord du terrain. Nous sommes sur le point de nous mettre en étape de base à gauche pour la piste un-trois de Quincy. Appareils à proximité, signalez votre position. » Elle n'a reçu aucune réponse. Deux minutes plus tard, l'équipage du BE90 a annoncé qu'il se tenait à l'écart de la piste 04, mais qu'il l'utiliserait pour le décollage. Le rapport indique que « La capitaine du B1900... a commenté « elle prend la piste quatre maintenant? »». La copilote a répondu : « Ouais ».

La capitaine du B1900 a indiqué qu'elle arrivait en courte finale de la piste un-trois et a demandé : « l'appareil va-t-il rester sur la piste quatre ou êtes-vous sur le point de décoller? » La passagère du BE90, qui détenait une licence de pilote, n'a pas répondu mais le pilote du PA-28 a indiqué, « [indicatif d'appel du PA-28]... À l'écart... pour un décollage sur la piste quatre... » Le CVR (enregistreur de la parole dans le poste de pilotage) du B1900 a alors enregistré une interruption du message par un « deux cents » mécanique provenant du dispositif avertisseur de proximité de sol. Le CVR a ensuite enregistré la fin du message du PA-28 : « sur le, euh, King Air ».

Lorsque le pilote du PA-28 a répondu à la question, la capitaine du B1900 a cru qu'il s'agissait de l'équipage du King Air. Le NTSB signale cependant que certains indices permettaient de savoir que le message ne provenait pas du BE90. À savoir que l'interlocuteur a donné un numéro d'immatriculation différent et que la voix était celle d'un homme alors que les précédents messages du BE90 avaient été émis par une voix féminine. Le pilote du PA-28 a indiqué que tous les messages émis, tant par le B1900 que par le BE90, l'avaient été par des voix féminines. « Cependant, parce que les pilotes du [B1900] étaient plus préoccupées par le fait de poser leur appareil et, aussi, parce que l'interlocuteur a dit « King Air » et non « Cherokee » et que les pilotes n'avaient aucune raison de s'attendre à une réponse d'un appareil autre que le BE90, elles n'ont probablement pas prêté attention à ces indices. »

Bien que le BE90 soit resté immobilisé environ une minute sur la piste 04, le pilote du BE90 a commencé sa course au décollage sans émettre un avis préalable sur la CTAF. Un tel avis aurait permis à l'équipage du B1900 d'effectuer une manoeuvre d'évitement. Le pilote du PA-28, qui ne comptait que 80 heures de vol, a vu les deux appareils se diriger l'un vers l'autre et aurait pu, par précaution, prévenir le B1900 de la situation. Mais, bien que les pistes 04 et 13 se croisent à angle droit, le pilote du PA-28 a déclaré qu'il n'avait pas pris conscience du fait qu'elles étaient sécantes

« Parce que jamais un pilote ne penserait à décoller alors qu'un autre appareil s'apprête à atterrir sur une piste sécante, les occupants du B90 ignoraient très certainement, au moment de commencer leur course au décollage, qu'un appareil était sur le point d'atterrir. » Une telle ignorance peut avoir trois causes : les pilotes du BE90 ne surveillaient pas la CTAF, leur radio connaissait des problèmes mécaniques ou était réglée de façon à ce que l'équipage du King Air puisse recevoir des messages mais non en transmettre.

« Si les occupantes du BE90 avaient surveillé la fréquence CTAF, elles auraient reçu les quatre avis du B1900 indiquant que l'appareil s'apprêtait à atterrir sur la piste 13. En raison des dégâts occasionnés par l'incendie, il a été impossible de déterminer quels étaient les réglages de la radio au moment de l'accident. »

Une étude des distances et des durées, menée par le NTSB, a révélé que le BE90 avait commencé sa course au décollage environ 13 secondes avant que le B1900 ne touche le sol. Les occupants du PA-28 ont déclaré que le BE90 s'était immobilisé environ une minute sur la piste 04 avant de commencer sa course au décollage. Le pilote du PA-28 n'a entendu aucun avis de décollage émis par le BE90 sur la CTAF et aucun avis de décollage du BE90 n'a été enregistré sur le CVR du B1900.

Le B1900 a percuté le BE90 durant sa course à l'atterrissage, à l'intersection des pistes 13 et 04. Les premières personnes à arriver sur les lieux de l'accident ont indiqué que le côté droit du B1900 ainsi que le BE90 dans son ensemble étaient enveloppés par les flammes. Malgré tous les efforts déployés, ces personnes ont été incapables d'ouvrir la porte-escalier du B1900. Les enquêteurs se sont surtout intéressés à la porte-escalier et ont cherché à savoir comment et pourquoi elle s'était coincée, comme elle doit être utilisée en cas d'urgence, pourquoi personne n'avait pu l'ouvrir, que ce soit de l'intérieur ou de l'extérieur, et quelle était la maintenance dont elle avait été l'objet. « Il est fort probable que la raison pour laquelle il a été impossible d'ouvrir la porte-escalier tient au fait que l'accident a déformé la porte et son encadrement et a causé du jeu dans le câble de commande de la porte. »

Les extraits suivants renferment les conclusions les plus importantes du NTSB :

• « L'équipage du [B1900] a respecté... les communications radio et la surveillance visuelle. Néanmoins, elles ont attribué par erreur à la pilote du [BE90] un message émanant du [PA-28] (indiquant qu'il se tenait à l'écart en attente d'un décollage sur la piste 04) ..., et ont donc cru, à tort, que le [BE90] n'avait pas l'intention de décoller avant qu'elles aient dégagé la piste. »
• « Le fait que le pilote du [BE90] n'ait pas annoncé sur [la CTAF] son intention de décoller a créé une confusion qui a mené à la collision des deux [appareils]. »
• « Les occupantes du [BE90] n'ont pas entendu les messages du [B1900] sur [la CTAF] : il est possible que... les occupantes du [BE90] aient mal réglé leur radio... ou qu'elles aient été préoccupées, distraites ou inattentives. »
• « Les occupantes du [BE90] étaient trop inattentives ou distraites pour se consacrer aux tâches visant à « voir pour éviter » d'autres appareils. »
• « Le message du pilote du [PA-28], en réponse à la pilote du [B1900] était inutile et hors de propos... et a fait croire, à tort, à l'équipage que le [BE90] continuerait de se tenir à l'écart. »
• « En raison de son inexpérience, le pilote du [PA-28] ne s'est pas rendu compte qu'une collision entre les deux appareils était imminente et, pour cette raison, n'a émis aucun avertissement. »
• « Les occupants du [B1900] n'ont pu sortir parce que la porte-escalier refusait de s'ouvrir et que le hublot d'issue de secours de l'aile droite n'était pas ouvert. »

À la suite de cette enquête, le NTSB a fait part à la FAA de recommandations sur les techniques de balayage visuel durant la formation des pilotes et durant les vols de contrôle bisannuels, sur le blocage de la porte du B1900 en cas de très petite déformation permanente, sur les méthodes permettant de répondre aux exigences d'une certification anti-blocage et sur les manquements de la maintenance.

N.D.L.R. : Les nombreuses leçons que l'on peut tirer de cet accident intéresseraient sûrement tous les pilotes mais, en raison des contraintes d'espace, nous avons dû nous concentrer ici sur les problèmes liés aux communications et à la notion de « voir pour éviter » dans un environnement non contrôlé. D'autres problèmes, tels que ceux liés au blocage de la porte-escalier du B1900 et au délai de réponse des équipes d'urgence, ne peuvent être ici étudiés avec autant de détails que dans Accident Prevention (vol. 5, n° 1, janvier 1998), le bulletin de la Flight Safety Foundation, à partir duquel cet article a été rédigé. Nous encourageons les lecteurs intéressés à le consulter en ligne à l'adresse Internet http://flightsafety.org/archives-and-resources/publications/accident-prevention/accident-prevention-1998 ou bien à demander un exemplaire du rapport NTSB/AAR-97-04 du NTSB.