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Les leçons à tirer d'une tragédie

par Bruce MacKinnon, spécialiste de la lutte contre la faune, Sécurité des aérodromes, Transports Canada

Dans le domaine de la gestion de risques, on utilise souvent des concepts tels que ceux de défaillance active et d'effet différé, d'effet causal et de maillon dans une chaîne d'événements contribuant à un accident. Le 15 juillet 1996, un Hercules C-130 des forces aériennes belges s'est écrasé sur la base d'Eindhoven aux Pays-Bas, faisant 34 morts et sept blessés graves. Les circonstances tragiques entourant cet accident nous rappellent, de façon dramatique, ce que peut être la réalité crue qui se dissimule derrière ces concepts théoriques.

Le Hercules avait quitté Melsbroek, en Belgique, pour la base d'Eindhoven via Villafranca et Rimini en Italie. À bord se trouvaient 37 passagers et quatre membres d'équipage. Sur ces 37 passagers, 36 appartenaient à un orchestre militaire qui avait donné plusieurs représentations en Italie. C'est durant le vol entre l'Italie et Eindhoven qu'a débuté cette chaîne d'événements dont nous pourrons, après l'avoir examinée plus en détail, tirer bien des leçons.

Le Hercules est arrivé plutôt que prévu à Eindhoven et a été autorisé à faire une approche visuelle de la piste 04 après un virage à droite. L'officier de contrôle aviaire avait auparavant reçu l'ordre de quitter le terrain et de se présenter à la tour car on pensait alors que l'appareil arriverait plus tard dans la journée, et cela bien que la procédure normale exige qu'il soit sur le terrain à surveiller l'activité des oiseaux lorsque des pistes sont en service. Ces circonstances particulières ont contraint l'officier de contrôle aviaire et le personnel du contrôle de la circulation aérienne (ATC) à tirer des fusées de la tour afin de disperser une bande d'oiseaux qui avait été observée peu avant que le Hercules ne soit annoncé à l'atterrissage. Les observations complémentaires de l'officier de contrôle aviaire et du personnel ATC avaient révélé la présence d'une vaste bande d'étourneaux et de vanneaux au repos à proximité de la piste, dans l'herbe d'un terrain qui avait été tondu mais non ratissé.

Juste au moment où l'appareil allait toucher le sol, l'équipage a aperçu 500 à 600 de ces petits oiseaux et a décidé d'effectuer une approche interrompue. Les moteurs n° 1 et n° 2 ont été sévèrement endommagés par l'ingestion d'oiseaux et l'équipage a mis le moteur n° 3 en drapeau, croyant probablement qu'il était aussi endommagé. Avec seulement le moteur n° 4 en marche, l'appareil s'est engagé en lacet à environ 70 degrés sur la gauche tout en s'inclinant d'environ 35 degrés, sur la gauche également, a perdu de l'altitude et s'est écrasé au sol. Les réservoirs de carburant n'ont pas résisté à l'accident, et l'avion a pris feu.

Alors que l'appareil était encore dans les airs, le contrôle de la circulation aérienne avait déclenché l'alarme d'écrasement, et l'équipe d'intervention d'urgence avait réagi immédiatement. Mais un malentendu durant l'alarme initiale avait amené cette dernière à croire que seul l'équipage se trouvait à bord et les pompiers auxiliaires ne s'étaient pas joint à l'intervention. Par ailleurs, croyant que l'équipage n'avait pas pu survivre à l'incendie, l'équipe a renoncé à pénétrer dans l'appareil lourdement endommagé (voir la photo). À cause de ces deux fausses suppositions, plus de 25 minutes ont ainsi été inutilement perdues. Pendant ce temps, les survivants se trouvaient dans l'incapacité d'évacuer l'appareil car les portes avaient été endommagées par l'écrasement. Il a donc fallu attendre plus de 40 minutes après l'accident pour que les survivants soient évacués vers les hôpitaux des environs.

Il est clair, à la lumière de ce récit, qu'un certain nombre de maillons de cette chaîne d'événements auraient pu céder, ce qui aurait possiblement évité que l'accident ne se produise.

Par exemple, l'officier de contrôle aviaire aurait pu être renvoyé sur le terrain avant que l'ATC ne donne l'autorisation d'atterrir au Hercules. Des appareils qui arrivent plus tôt ou qui partent plus tard que prévu sont choses courantes dans tous les milieux aéronautiques, et rappeler l'officier de contrôle aviaire sans grand préavis n'aurait pas dû être très difficile.

De l'herbe tondue qui n'est pas ratissée près d'une piste est un endroit bien tentant pour les oiseaux. Si l'herbe avait été enlevée, les oiseaux auraient sans doute été moins portés à évoluer dans les parages, surtout en si grande quantité et, qui plus est, le personnel de la tour aurait sans doute pu mieux les voir.

Si les premières communications avaient été plus efficaces, notamment en ce qui a trait au nombre de personnes à bord, les pompiers auraient pu intervenir en conséquence, et le bilan de cet accident n'aurait peut-être pas été aussi lourd.

Enfin, il serait bon de se pencher sérieusement sur la question de la remise des gaz dans pareille situation, et des discussions entre pilotes ne feraient pas de tort. Nous avons reçu un certain nombre de rapports relatant des incidents ayant eu lieu au Canada et lors desquels les pilotes avaient remis les gaz parce qu'ils avaient vu des oiseaux autour de la piste, ce qui s'est souvent traduit par des problèmes de maîtrise de l'appareil. Les dégâts les plus importants infligés à un turbopropulseur, dans le cas d'un impact avec des oiseaux, résultent toujours d'une remise à fond des gaz.

Même si nous savons parfaitement que la lourde décision de remettre les gaz ou de poursuivre l'atterrissage repose sur les épaules du commandant de bord, les rapports d'accidents provoqués par des oiseaux permettent de penser qu'il est judicieux de poursuivre la manoeuvre si l'atterrissage est assuré plutôt que de remettre toute la puissance pour traverser une nuée d'oiseaux.

Ainsi, la tragédie d'Eindhoven aurait-elle pu être évitée si un seul des maillons de cette chaîne avait cédé. Comme l'armée néerlandaise s'est dotée du nec plus ultra en matière de programme de contrôle aviaire, il est donc permis de croire qu'un tel accident pourrait se produire n'importe où ailleurs dans le monde.

par Rod Ridley, spécialiste de la Sécurité du système, Région des Prairies et du Nord

Quiconque vole connaît l'adage qui sert de titre à cet article. Ces trois mots forment le credo qui vous permettra d'arriver à bon port : piloter l'avion, naviguer avec précaution et informer les autres de l'endroit où vous vous rendez. À moins que vous ne voliez en boucle au-dessus de votre propre terrain d'aviation sans jamais aller ailleurs, il est fort à parier que vous devrez décoller ou atterrir sur un aérodrome équipé d'une tour de contrôle ou d'une fréquence obligatoire, en vous conformant à un certain nombre d'exigences élémentaires énoncées dans les articles 602.97 à 602.104 du Règlement de l'aviation canadien (RAC).

Dans de telles circonstances, la façon dont vous communiquez est de la plus haute importance car vous devez partager l'espace aérien avec d'autres personnes dans d'autres appareils, plus ou moins gros. Si vous ne leur indiquez pas votre position, ou qu'ils ne vous indiquent pas la leur, des incidents, et leurs conséquences souvent dramatiques, ne tarderont pas à se manifester. Ces quelques cas devraient vous en convaincre :

Cas n° 1 : un instructeur et son élève effectuaient des circuits à bord d'un monomoteur sur un aéroport satellite et descendaient en parcours de base. Ils avaient terminé les vérifications avant atterrissage et avaient signalé leur position sur la fréquence obligatoire. Quelques instants seulement avant le virage final, un bimoteur d'affaire est passé juste sous le nez de l'avion-école, en approche directe de la piste en service et sans même s'être annoncé sur la fréquence obligatoire. Dieu soit loué, l'instructeur et son élève ont aperçu l'autre appareil à temps pour éviter une collision mais il ne s'en est fallu de peu que cet incident ne connaisse une fin tragique.

Cas n° 2 : un autre cas de vol en double commande sur un monomoteur, l'instructeur et l'élève effectuaient des circuits à un aéroport non contrôlé mais muni d'une fréquence obligatoire. Alors que l'appareil se plaçait en parcours vent arrière, l'instructeur s'est aperçu qu'un appareil à réaction d'entraînement des forces armées, à trois heures, se plaçait également dans le même circuit et à la même altitude, se rapprochant à grande vitesse et à seulement quelques centaines de pieds, ce qui a rendu une manoeuvre d'évitement immédiate nécessaire. Là encore, pas un mot en provenance de l'appareil à réaction sur la fréquence obligatoire.

Cas n° 3 : un biturbopropulseur de transport régional venait juste de quitter un aéroport où une fréquence obligatoire est en vigueur et était en montée initiale au-dessus du lac voisin lorsqu'un hydravion monomoteur a croisé la trajectoire de départ de la piste en service, obligeant le bimoteur à une manoeuvre d'évitement de dernière minute. L'hydravion avait-il signalé sa présence? Vous vous doutez bien que non.

Les risques propres à une collision en plein vol sont bien connus des pilotes, de même que du public, et, pourtant, les procédures de communications obligatoires dans les zones où une fréquence obligatoire est en vigueur sont souvent ignorées. Pourquoi? Nous connaissons tous bien sûr la ritournelle « un p'tit avion dans un ciel immense » et pourrions être tentés de croire que les risques d'une telle collision sont si minimes que nous pouvons nous permettre de relâcher notre vigilance. Mais les règlements édictés dans le RAC sont clairs et leur raison d'être ne peut être questionnée. Ils ne visent, en fait, qu'à faire appel au bon sens afin de minimiser les risques de collision en plein vol.

Pour mieux comprendre l'importance de la communication en vol, nous établirons ici un parallèle avec le cas d'une voiture qui doit traverser une intersection. Bien que la communication par radio ne soit pas utilisée en automobile, la circulation routière nécessite, aux intersections, une forme de contrôle et nous savons tous à quoi servent les panneaux d'arrêt ou de priorité ou bien encore les feux de circulation. Imaginez un peu que tout le monde essaye de traverser une intersection sans ralentir, ni prêter attention à la signalisation. Le résultat serait désastreux pour peu que deux véhicules s'y engagent au même instant.

Revenons maintenant au cas de l'aéroport où la fréquence obligatoire joue le rôle de signalisation. Les avions se croisent au-dessus d'un aéroport comme les voitures le font à une intersection et il n'est donc pas surprenant que la majorité des collisions en plein vol s'y produisent. Sur les terrains qui ne bénéficient pas d'une tour de contrôle ou d'un centre de contrôle terminal, le pilote jouit d'une plus grande latitude au regard des règlements et des procédures. Mais, comme toujours, une liberté accrue implique une responsabilité accrue et, dans le cas des zones où une fréquence obligatoire est en vigueur, le prix de cette liberté n'est pas trop élevé : il vous suffit de dire aux autres où vous vous trouvez et où vous allez. À l'inverse, ceux qui négligeraient de communiquer dans un espace aérien tridimensionnel où les appareils se déplacent à une vitesse bien supérieure à celle d'une automobile, risquent fort de le payer de leur vie.

Voler, que ce soit pour affaires ou pour le plaisir, constitue pour la plupart des pilotes une source de bien des satisfactions. Respecter, en vol, les règles du jeu pour un maximum de sécurité, c'est garantir que tous puissent continuer sans risque à profiter des avantages du transport aérien. Alors n'oubliez pas le credo du vol aérien et, de grâce, lorsque vous volez dans une zone où une fréquence obligatoire est en vigueur, PARLEZ, NOUS SOMMES TOUT OUÏE!

À la lettre

Perte de maîtrise directionnelle sur la piste

Monsieur le rédacteur,

Après avoir lu le rapport final A97Q0015 du Bureau de la sécurité des transports du Canada dont était tiré un article intitulé « Les classiques du CRM - Décollage mouvementé » dans le numéro 4/98 de Sécurité aérienne – Nouvelles, j'ai été frappé que ne soit mentionnée qu'en passant, sans plus d'attention, ce que je crois être la cause réelle de l'accident.

Il est vrai que, du point de vue de la gestion des ressources de l'équipage (CRM), l'équipage a enchaîné erreur sur erreur. Cependant la cause première de l'accident semble bien avoir été la perte de maîtrise directionnelle sur la piste. Je suis prêt à parier que le pilote aux commandes n'avait pas, ou pas assez suffisamment, braqué les ailerons dans le vent. J'en étais arrivé à cette conclusion lorsque j'ai décidé de jeter un nouveau coup d'oeil au rapport afin de vérifier l'alignement de la piste et la direction du vent. J'étais tombé dans le mille : des vents de travers à 50 degrés soufflant à 20 noeuds avec des rafales de 30 noeuds!

Ayant supervisé des pilotes pendant des années, je suis toujours surpris de l'absence totale d'attention prêtée au braquage des ailerons, que ce soit au décollage ou à l'atterrissage. Il semble que c'est la première chose que les pilotes s'empressent d'oublier après avoir obtenu leur licence de pilote privé, alors qu'un tel ajustement est pourtant essentiel si l'on désire pouvoir garder la maîtrise directionnelle de son appareil. Sur une surface mouillée, verglacée ou bien boueuse et par vent de travers, l'appareil aura tendance à dériver dans le vent durant sa course, et ce tant au décollage qu'à l'atterrissage. Le braquage des ailerons permet de contrecarrer cette tendance. Il arrive, dans des conditions extrêmes, que les ailerons, même complètement braqués, se révèlent insuffisants mais il s'avère alors généralement que, dans de telles conditions, le seuil de tolérance de l'appareil aux vents de travers a été outrepassé.

Même sur une surface extrêmement verglacée, une utilisation mesurée des ailerons permet de garder une bonne maîtrise directionnelle de l'appareil par vent de travers, pour peu que l'on effectue les manoeuvres appropriées. La plupart des appareils, s'ils n'ont pas trop de volets, supportent assez bien de genre de régime. Par conséquent, sachant que la plupart des jeunes pilotes volent sur des appareils munis d'un train avant et ne disposant que de peu de volets et, qui plus est, qu'ils sont rarement confrontés à des vents de travers sur une piste glissante, il ne faut pas s'étonner que leur niveau de compétence soit si faible. Ajoutez à cela une mauvaise maîtrise technique et vous êtes bon pour une catastrophe.

Certains diront qu'on peut également compenser une tendance à la dérive en jouant sur la différence de puissance des moteurs mais l'utilisation de cette technique qui fait appel au lacet peut produire un effet de girouette. En outre, les réglages de puissance doivent être modifiés et, pour peu que la puissance ait dû être réglée au maximum, le pilote se voit dès lors obligé de réduire la puissance à un moment critique et, de plus, de prolonger sa course au sol. Une bonne utilisation des ailerons permet en général d'éviter d'avoir à modifier la puissance des moteurs.

Le rapport se contente d'indiquer que « ... il semble que la perte de maîtrise directionnelle a été provoquée par l'état de la piste, les conditions environnementales et la prise tardive de mesure de correction ». Nulle part n'est indiquée la façon dont le pilote aux commandes avait (ou n'avait pas) réglé ces dernières. Je n'aime pas bâtir des hypothèses sur du vent mais, d'après mon expérience, ce pilote n'est que trop représentatif de ce que j'ai observé bien des fois et c'est pourquoi j'aimerais bien savoir s'il a compris son erreur et sera capable de faire face la prochaine fois. À tous les pilotes qui dérivent sur la piste sans savoir pourquoi : vérifiez donc la position de vos ailerons!

Avec mes sincères salutations,
John Warner
Leduc (Alberta)


Monsieur le rédacteur,

Dans le numéro 4/98 de Sécurité aérienne - Nouvelles, l'article « Les classiques du CRM – Décollage mouvementé » insiste plus particulièrement sur le fait que l'exposé au décollage du copilote était insuffisant et que celui-ci, par la suite, n'a pas informé le commandant de bord des difficultés qu'il éprouvait à garder la maîtrise directionnelle et enfin qu'il a fait une annonce non réglementaire, à savoir « j'ai atteint la vitesse ». Lisant des phrases telles que « Le commandant n'aurait peut-être pas coupé les gaz si le copilote avait annoncé de façon claire et précise la perte de maîtrise directionnelle et son intention de poursuivre le décollage » ou « le commandant a eu très peu de temps pour analyser la situation », le lecteur serait porté à croire que le pauvre commandant n'a été victime que d'un malheureux concours de circonstances.

Mais, d'après ce que vous en dites, c'est le commandant de bord qui est le principal responsable de l'accident. La première chose que l'on m'a appris lors de ma formation en équipage de deux, c'est que, sur ordre du pilote aux commandes (le copilote dans notre cas), le pilote qui n'est pas au commande (ici le commandant de bord) ajuste et maintient la puissance de décollage, surveille les instruments des moteurs et l'anémomètre et doit faire toutes les annonces de l'exposé au décollage avec suffisamment de force et de clarté pour que le pilote aux commandes puisse les entendre. Le pilote qui n'est pas aux commandes n'est déchargé de cette responsabilité que lorsque la puissance de montée a été affichée. Si le commandant de bord avait respecté cette règle élémentaire de gestion des ressources de l'équipage (CRM), il n'y aurait pas eu d'accident et cela quelles que'aient pu être les fautes commises par le copilote. Cet accident ne s'est produit que parce que le commandant de bord n'a pas annoncé V1 avec suffisamment de force et de clarté et a commis le péché mortel d'abandonner ses responsabilités pour pouvoir regarder par la fenêtre. Le lecteur est dès lors en droit de se demander quel est le rôle joué dans la perte de maîtrise directionnelle par le réglage asymétrique de la puissance effectué par un pilote qui n'est pas aux commandes et qui préfère regarder par la fenêtre plutôt que d'assumer ses responsabilités.

Avec mes sincères salutations,
Ian Shipmaker
Salmon Arm (C.-B.)

Un instant — Sagesse hivernal

L'hiver nous amène ses changements soudains de météo avec ses fronts qui changent rapidement, ses vents violents en rafales, ses tourmentes de neige et le verglas.

Il faut plus que jamais exercer votre jugement, prendre des précautions, changer certaines habitudes et veiller à ce que votre appareil soit toujours en bon état.

Tout le monde connaît déjà ces conseils d'ordre général, mais venons-en aux détails :

L'entretien en hiver

  • Respectez les consignes du constructeur au sujet de la préparation pour l'hiver.
  • Utilisez les dispositifs de protection recommandés.
  • Vérifiez l'état de toutes les canalisations souples et de tous les joints. Ils ne doivent présenter aucun signe de crique, de durcissement ou de gonflement. Resserrez les colliers et les raccords.
  • Réglez les câbles de commande pour tenir compte de la contraction due au froid.
  • Enlevez les cache-roues pour éviter toute infiltration de neige fondue qui pourrait geler et bloquer les roues et les freins.
  • Vérifiez que le système de chauffage ne présente pas de fuites (monoxyde de carbone).
  • Si l'appareil est stationné à l'extérieur, protégez les tubes de pitot au moyen de housses et le moteur et les ailes au moyen de bâches.
  • Faites toujours le plein complet dès l'atterrissage afin de réduire le givrage dû à la condensation dans le circuit de carburant.
  • Gardez la batterie chargée ou enlevez-la si l'appareil est stationné dehors (prenez les mêmes précautions pour la batterie de la radiobalise de repérage d'urgence (ELT) : elle doit pouvoir fonctionner convenablement en cas d'urgence.)

Les dangers en hiver

  • L'hiver n'est pas à vrai dire dangereux, mais les problèmes sont différents et les erreurs pardonnent moins.
  • Planifiez soigneusement votre vol (Au fait, comprenez-vous réellement les prévisions météo)? Prévoyez d'autres routes au cas où vous seriez pris dans le mauvais temps. N'oubliez pas que la nuit tombe vite car les jours sont plus courts
  • Emportez une réserve de carburant de façon à pouvoir changer votre route en toute sécurité.
  • Déposez un plan de vol ou un itinéraire de vol et transmettez toute modification au contrôle de la circulation aérienne.
  • Habillez-vous pour le temps qu'il fait dehors (vous pourriez avoir une panne de chauffage ou être obligé de faire un atterrissage forcé).
  • Écoutez les prévisions météo, demandez les PIREPS, (et faites-en) et tenez vos prévisions à jour en route.
  • Surveillez les signes avant-coureurs du temps qu'il fait devant vous : nuages, horizon incertain, variations du vent et de la température, automobiles allumant leurs phares en plein jour (poudrerie).
  • Sachez reconnaître un voile blanc, plus particulièrement si vous effectuez un vol au-dessus d'un lac gelé ou d'un terrain recouvert de neige, sans aucun point de repère. Lorsqu'un terrain est recouvert de neige et que le ciel est couvert, la ligne d'horizon a tendance à s'effacer, le pilote se sent vite désorienté et perd la perception des hauteurs. Pouvez-vous effectuer un vol aux instruments?
  • Faites attention au givrage du carburateur quand la température est voisine du point de congélation.
  • Réchauffez périodiquement le moteur lors d'une descente ou d'une approche à faible régime.
  • Fixez-vous des limites raisonnables et respectez-les, autrement vous pourriez être tenté d'essayer de passer quand même.

Vérifications avant vol supplémentaires

  • Vérifiez que le reniflard d'huile n'est pas givré.
  • Soutirez assez de carburant pour vérifier qu'il n'y a pas d'impuretés (si le carburant ne coule pas bien, c'est un signe que la canalisation ou la cuve est givrée.)
  • Vérifiez que les tubes de pitot, les admissions d'air de chauffage, les mises à l'air libre de carburant et l'admission du carburateur ne sont pas givrées.
  • Vérifiez qu'il ne reste pas de neige sur le train d'atterrissage.
  • Vérifiez que la glace, la neige et le givre ont été complètement enlevés des plans et des commandes de vol (il suffit d'un tout petit peu de givre pour compromettre la sustentation.)
  • Apportez l'équipement de survie nécessaire.
  • Vérifiez que l'ELT fonctionne.
  • Vérifiez que les câbles de sécurité de skis et les cordons d'amortisseurs sont en place.
  • Réchauffez le moteur et le poste de pilotage si possible.
  • Observez les consignes de dilution d'huile, le cas échéant.

Le monoxyde de carbone

Ne comptez pas sur la présence de vapeurs pour vous prévenir que votre système de chauffage émet du monoxyde de carbone. Voici certains des symptômes : torpeur, sensation de chaleur, barre sur le front et migraines, bourdonnements d'oreilles et affaiblissement de la vue. Si vous éprouvez l'un de ces symptômes, fermez le chauffage de cabine et faites entrer de l'air frais. Ne fumez pas, cela ne ferait qu'aggraver votre état. Si vous avez de l'oxygène à cent pour cent, respirez-en et atterrissez le plut tôt possible.

Tous ces conseils ne sont-ils pas inquiétants? Peut-être, mais ils découlent d'événements qui ont eu lieu et ils peuvent vous sauver la vie!

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