Impact sans perte de contrôle (CFIT) de nuit
Le 15 janvier 1998, un Piper PA-31-350 Chieftain effectuait un vol de transport de passagers au départ d'Edmonton et à destination de High Level, Rainbow Lake, Edmonton, et Calgary (Alberta). Après un vol sans histoire jusqu'à Rainbow Lake, l'avion a décollé dans l'obscurité à 19 h 35, heure normale des Rocheuses, pour un vol selon les règles de vol aux instruments (IFR) à destination d'Edmonton. Peu après le décollage de la piste 27, l'avion a heurté des arbres et le relief à quelque 3000 pieds à l'ouest de l'extrémité de départ de la piste. Les neuf occupants ont été légèrement blessés, et l'appareil a été lourdement endommagé. Le présent résumé est basé sur le rapport final numéro A98W0009 du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST).
Le ciel était clair, la visibilité était illimitée et il y avait des vents légers. Selon les témoignages, les conditions de luminosité ambiantes consistaient en une obscurité sans lune, il y avait peu de luminosité dans le ciel nocturne et il n'y avait aucune lumière au sol à l'ouest de l'aéroport. L'exploitant avait affrété le Piper PA-31-350 Chieftain et avait retenu les services d'un pilote d'une autre compagnie. Cette dernière compagnie avait effectué le parcours pour le compte de l'exploitant à plusieurs reprises auparavant; toutefois, le pilote en cause n'avait jamais travaillé pour l'exploitant. Le pilote travaillait comme pilote d'affrètement depuis environ six mois, il était titulaire d'une licence de pilote de ligne valide et il totalisait 3700 heures de vol, dont 93 heures sur le Piper PA-31 et 590 heures de vol de nuit. Il avait notamment travaillé comme instructeur de vol et pilote d'affrètement. La plus grande partie de son expérience des vols d'affrètement s'était faite comme pilote solo. Il n'avait jamais reçu une formation officielle de pilotage à deux, une formation théorique périodique, ni une formation en simulateur qui aurait mis l'accent sur les stratégies de prévention des impacts sans perte de contrôle.
L'exploitant avait l'habitude d'assigner systématiquement deux pilotes pour ses vols afin de se conformer aux demandes d'un certain nombre de passagers réguliers et pour inspirer confiance à la clientèle. Conformément à cette politique, un « copilote » était à bord, mais il s'agissait en fait d'un représentant du service à la clientèle plutôt que d'un membre de l'équipage de conduite. Ce dernier aidait au chargement des bagages, il donnait les exposés de sécurité aux passagers, etc. Il était titulaire d'une licence de pilote professionnel valide avec qualification pour le vol aux instruments, mais il n'avait pas fait l'objet d'un contrôle de compétence pilote pour le Piper PA-31. Comme le commandant de bord préférait piloter l'avion seul, il n'avait confié aucune tâche de pilotage officielle au « copilote ».
Aucune anomalie mécanique n'a été signalée à propos de l'avion qui était équipé d'un dispositif supplémentaire homologué qui faisait passer la masse maximale autorisée au décollage de 7000 livres à 7368 livres. La piste 27 de l'aéroport de Rainbow Lake mesure 4500 pieds de longueur, elle est munie de feux de bord de piste à faible intensité ainsi que de feux rouges et verts pour le seuil, mais elle ne possède pas de feux d'approche. La piste remonte à une extrémité et les départs se font vers le relief ascendant.
Chaque passager était autorisé à transporter un poids maximal combiné de 50 livres de bagages. Lorsque la charge totale dépassait la masse brute autorisée du Chieftain pour toute étape du vol, l'exploitant avait pour politique de faire d'abord descendre le deuxième pilote avant de réduire le nombre de passagers. Ni la compagnie d'affrètement, ni le pilote en cause n'avaient été informés de cette politique.
Le pilote avait préparé un plan de vol informatisé et avait calculé la masse brute, mais rien n'indique qu'il ait effectué les calculs de centrage. Le plan de vol VFR indiquait qu'il y aurait une escale de ravitaillement en carburant à Peace River pendant l'étape du retour. Toutefois, lorsque l'avion est arrivé à High Level, on a informé le pilote que les vols de l'exploitant ne s'arrêtaient normalement pas à Peace River pour y prendre du carburant et que celui-ci préférait que l'appareil ne s'y arrête pas afin de respecter l'horaire. Le pilote a consulté le « copilote » et il a été informé qu'un passager avait été remplacé par une passagère, que la plupart des passagers voyageaient légers et que plusieurs d'entre eux pesaient moins que le poids du passager standard. Le pilote a modifié le plan de vol et a ajouté suffisamment de carburant pour effectuer un vol VFR jusqu'à Rainbow Lake et, de là, un vol IFR jusqu'à Edmonton. Une copie du plan de vol d'origine de la compagnie indiquait que le pilote avait d'abord prévu de quitter Rainbow Lake avec 504 livres de carburant. Des calculs effectués après l'accident ont révélé qu'il y avait environ 850 livres de carburant à bord de l'avion au moment du départ de Rainbow Lake. Selon les calculs de masse et de centrage, effectués à partir du poids estimé des bagages et du poids d'un passager standard, l'appareil avait une masse de quelque 7473 livres lors du décollage de Rainbow Lake, et son centre de gravité se trouvait près de la limite arrière. Les calculs effectués à partir du poids déclaré par les passagers eux-mêmes ont indiqué que sept des neuf passagers pesaient plus que le poids du passager standard, et que la masse de l'avion était d'environ 7683 livres, soit environ 315 livres au-dessus de la masse maximale autorisée au décollage, et que le centre de gravité se trouvait à environ 0,35 pouce derrière la limite arrière.
L'avion a heurté plusieurs arbres, les ailes à l'horizontale, dans une assiette de descente d'environ trois degrés. Il s'est immobilisé à l'endroit, le poste de pilotage ainsi que la cabine sont demeurés intacts et l'espace de survie des occupants n'a pas été compromis. L'assiette à l'horizontale des ailes à l'impact, le faible angle d'impact, le petit diamètre des arbres et la présence d'environ deux pieds de neige au sol ont contribué à contenir les forces de décélération dans les limites pouvant être tolérées par le corps humain. Selon ce qui a été rapporté, l'avion devait être équipé d'une trousse de survie, comme le prescrit la réglementation, mais les enquêteurs ne l'ont pas localisée dans l'avion ni à proximité de celui-ci.
Les pilotes qui utilisent l'aéroport de Rainbow Lake décollent habituellement de la piste 09 pour les vols de nuit, si le vent le permet, car un grand nombre de lumières sont alors visibles au sol à l'est de l'aéroport. À l'arrivée à Rainbow Lake, le « copilote » avait informé le pilote qu'il y avait une légère butte de glace près du seuil de la piste 09. Afin d'éviter tout risque de dommages au train avant pendant la course au décollage, le pilote avait décidé de décoller de la piste 27.
Le pilote a sélectionné 10 degrés de volets pour le décollage, et il a cabré l'appareil à une vitesse indiquée (IAS) de 85 noeuds. Il croit que l'avion a déjaugé à 90 noeuds, à peu près à mi-longueur de la piste, et qu'il a pris et maintenu un taux de montée net. Il a précisé qu'il attendait que l'avion accélère jusqu'à la vitesse de la « ligne bleue » (meilleur taux de montée sur un moteur) de 107 noeuds IAS, avant de rentrer les volets, lorsque l'appareil a heurté les arbres. Le train d'atterrissage et les volets étaient rentrés au moment de l'impact.
Peu après le déjaugeage, le pilote s'est retrouvé dans l'obscurité face à un relief ascendant et sans aucun repère. La noirceur et l'absence de repères visuels extérieurs peuvent induire une fausse perception de l'altitude et de l'assiette. En accélération, la combinaison des forces de gravité et d'inertie produit une force résultante à un angle situé derrière la verticale vraie. Cette force, agissant sur le système vestibulaire de l'oreille interne peut produire une fausse sensation de cabré. Alors que l'avion pourrait être en train de voler droit et en palier, ou de monter légèrement, le pilote peut éprouver la sensation de monter selon un angle beaucoup plus prononcé qu'en réalité. Sans repères visuels pour contrer cette fausse perception, le pilote aura souvent tendance à baisser le nez de l'appareil pour corriger la perception de montée accentuée et à faire descendre l'avion par inadvertance. Cette forme de désorientation spatiale est connue sous le nom d'illusion de « fausse montée » ou d'illusion somatogravique. On n'a pas déterminé dans quelle mesure, le cas échéant, l'illusion somatogravique avait contribué à l'accident.
L'analyse du BST a porté principalement sur la technique de décollage de nuit en IFR utilisée par le pilote, le rôle et l'influence du « copilote », les communications entre la compagnie d'affrètement et l'exploitant, la demande de modification du plan de vol, et l'effet de la surcharge de l'avion au moment du départ. Pris un à un, ces facteurs n'auraient probablement pas été suffisamment importants pour causer un accident. Toutefois, combinés à l'obscurité ambiante et à un décollage en direction d'un relief ascendant, ces facteurs ont collectivement créé des conditions propices à un accident.
On considère que la technique de décollage de nuit du pilote est l'élément déclencheur dans cet accident. Les décollages de nuit dans l'obscurité nécessitent l'utilisation complète des instruments de pilotage de l'avion, et il est essentiel que le pilote atteigne et maintienne un taux de montée net. En l'absence de repères visuels extérieurs, le pilote doit se fier à ses instruments de bord pour maintenir la vitesse et l'assiette et pour contrer toute fausse sensation de montée. Le pilote en cause se fiait à des repères visuels extérieurs pendant la montée initiale ou ne vérifiait que partiellement son tableau de bord alors qu'il subissait l'influence de l'illusion de la fausse montée. Les pilotes peuvent contrer ces fausses sensations en pilotant leur appareil en fonction de l'altimètre, du variomètre, de l'indicateur d'assiette et de l'anémomètre qui, dans ce cas, auraient sans doute permis au pilote de s'apercevoir que l'avion n'était pas établi en montée. La technique correcte aurait consisté à monter à la vitesse du meilleur taux ou du meilleur angle de montée jusqu'au franchissement de tous les obstacles plutôt que de se préoccuper d'atteindre la ligne bleue.
Le rôle du « copilote » est pour le moins ambigu, et sa présence ne semble pas avoir contribué à la sécurité du vol. Parce que le commandant de bord ne le connaissait pas, et parce qu'il ne lui avait pas délégué de responsabilités de membre d'équipage, sa participation pendant le vol a engendré une situation de mauvaise gestion des ressources de l'équipage. Les remarques du « copilote » en ce qui a trait à la masse de l'avion et aux modifications apportées au plan de vol à High Level semblent avoir poussé le commandant de bord à annuler l'escale de ravitaillement en carburant prévue à Peace River. Le « copilote » n'a pas informé le commandant de bord que, si la masse de l'appareil présentait un problème, il pouvait demeurer à Rainbow Lake. L'avis apparemment bien intentionné du « copilote » au sujet de la butte de glace près du seuil de la piste 09 a influencé la décision du commandant de bord de décoller de la piste 27, laquelle était face à un relief ascendant et sans aucune lumière visible après le départ.
L'estimation de la masse réelle de l'avion au décollage, qui était de quelque 315 livres supérieure à la masse maximale augmentée autorisée en vertu des modifications, et le centre de gravité, qui était situé à la limite arrière ou au-delà, auraient augmenté la distance de décollage et réduit les performances de montée de l'avion. La demande faite au commandant de bord à High Level d'ajouter du carburant afin d'éviter l'escale à Peace River a contribué à la surcharge de l'avion au départ de Rainbow Lake.
Les communications entre l'exploitant et la compagnie d'affrètement en ce qui a trait aux tâches du « copilote » et à la masse de l'appareil au départ de Rainbow Lake ont été inadéquates. Les deux compagnies connaissaient bien les capacités du Piper PA-31-350, et les calculs de masse et de centrage effectués avant que l'avion ne quitte Edmonton ont indiqué que le voyage devait se faire en VFR, avec une escale de ravitaillement à Peace River, pour pouvoir accepter le nombre et la charge des passagers. Des renseignements essentiels, comme la possibilité de faire descendre le « copilote » en cas de surcharge, n'ont jamais été communiqués à la compagnie d'affrètement. Le pilote, à qui revenaient les décisions finales, s'est retrouvé dans une position où il devait trancher entre des objectifs contradictoires : exploiter l'avion dans les limites de masse prescrites ou satisfaire les demandes des clients. Il possédait relativement peu d'expérience sur Piper PA-31-350, n'ayant volé que moins de 100 heures sur type et, parce qu'il n'avait pas encore effectué de voyage pour l'exploitant en cause, il ne connaissait pas la routine des vols quotidiens.
Le BST a déterminé que l'avion a percuté par inadvertance les arbres et le sol, sans perte de contrôle, au cours d'un départ de nuit dans l'obscurité, parce que le pilote n'a pas maintenu un taux de montée net après le décollage. Les facteurs qui ont contribué à cet accident sont la concentration du pilote sur la vitesse de la ligne bleue plutôt que sur le maintien d'un taux de montée net, l'obscurité, un profil de départ effectué vers un relief ascendant, la surcharge de l'avion et une mauvaise gestion des ressources de l'équipage.
Voyons de plus près la formation CRM
La gestion des ressources de l'équipage (CRM) est un élément essentiel de la formation des équipages de conduite qui, après avoir connu quelques difficultés à s'implanter, est maintenant devenue obligatoire partout à travers le monde. Le présent article, reproduit avec permission, est un résumé d'un article paru initialement dans le numéro d'avril 1999 du magazine CAT, Civil Aviation Training, dans lequel M. Huang Jian, ingénieur en chef du Centre d'entraînement sur simulateur de l'école de pilotage de l'Aviation civile de Chine, décrit la façon d'aborder et de percevoir la CRM en Chine.
La formation CRM est une initiative qui touche l'ensemble de l'industrie et qui vise à fournir aux membres d'équipage de conduite les aptitudes et les connaissances requises pour utiliser le plus efficacement possible toutes les ressources disponibles lors des opérations au sol et en vol. Ces ressources comprennent notamment toutes les sources d'information disponibles dans le poste de pilotage, tous les autres membres d'équipage, les mécaniciens et les techniciens de service au sol, de même que les répartiteurs et les ingénieurs. La formation CRM a pour but d'aider les membres d'équipage de conduite à exploiter en toute sécurité les avions de transport à réaction modernes actuels.
Le concept de la CRM existe depuis près de vingt ans et il a été popularisé notamment par la National Aeronautics and Space Administration (NASA) des États-Unis, par des recherches universitaires, et par l'industrie du transport aérien elle-même. Une étude financée par la NASA a été menée en 1979 sur des équipages de conduite de Boeing 747 et elle a révélé que les équipages qui utilisaient les ressources du poste de pilotage d'une façon efficace et intégrée avaient un bon rendement. Une analyse subséquente du rendement de ces équipages a démontré qu'il y avait un rapport direct entre le rendement et l'efficacité de la communication à l'intérieur du poste de pilotage. La majorité des grandes compagnies aériennes ont mis sur pied ou ont adopté un programme de formation CRM à l'intention de leurs équipages de conduite.
Il est de la plus haute importance que les instructeurs de pilotage soient en mesure de reconnaître chez leurs élèves les faiblesses en CRM et qu'ils fassent tous les efforts nécessaires afin de corriger la situation. Les commandants de bord et les copilotes doivent connaître l'importance d'une bonne CRM et la façon dont celle-ci influence la sécurité des opérations des avions de ligne modernes. Il y a neuf principales qualités ou catégories d'aptitudes.
1. L'AUTORITé DU COMMANDANT DE BORD
L'autorité du commandant de bord comprend un ensemble défini de tâches et de responsabilités de commandement ainsi que le pouvoir discrétionnaire de les exécuter. Le commandant de bord a la responsabilité ultime d'assurer la sécurité des passagers, de l'équipage de conduite, et de l'aéronef. Il doit se conformer à tous les règlements et à toutes les directives. Le copilote doit également connaître les tâches et les responsabilités du commandant de bord au cas où ce dernier serait frappé d'une incapacité soudaine.
Un commandant de bord qui possède les connaissances et l'autorité nécessaires devrait être en mesure :
- de déclarer une situation d'urgence et d'exercer l'autorité appropriée;
- d'exercer un bon contrôle de gestion sur l'équipage, le poste de pilotage ou la situation;
- de diriger le travail des membres d'équipage;
- d'assigner les tâches et les responsabilités.
2. LA FORMATION ET LE DéVELOPPEMENT DES MEMBRES D'éQUIPAGE
Il s'agit de reconnaître et de critiquer les mauvaises exécutions et d'expliquer et de démontrer la bonne procédure. Le membre d'équipage responsable de la formation et du développement des autres membres d'équipage devrait travailler de façon active et sincère à leur progression en leur offrant de l'aide et des encouragements. C'est avant tout la responsabilité du commandant de bord, mais c'est également une responsabilité partagée entre tous les membres d'équipage, en raison du niveau d'expérience différent de chacun des membres. Par exemple, un pilote chevronné pourrait offrir des conseils et de l'encouragement à un pilote moins expérimenté qui vient d'effectuer une approche plus ou moins bien réussie. Il faut toutefois éviter de rabaisser ou d'humilier la personne prise en défaut. De la même façon, un copilote expérimenté pourrait aider un nouveau commandant de bord à accomplir, au besoin, certaines tâches du poste de pilotage.
Pour bien accomplir la formation et le développement des membres d'équipage, une personne devrait être en mesure :
- d'identifier et de décrire un mauvais comportement de CRM;
- de conseiller les autres membres d'équipage;
- d'identifier et de décrire les procédures, les opérations et les connaissances incorrectes;
- de démontrer les procédures et les opérations correctes dans un contexte d'apprentissage.
3. LA PROMOTION DE BONNES RELATIONS INTERPERSONNELLES ET DE GROUPE
Lorsqu'on parvient à bien mettre en oeuvre ce dernier objectif, il en résulte un bon climat de groupe, des communications ouvertes ainsi qu'une confiance et un respect mutuels entre les membres d'équipage qui ne craignent pas de faire connaître librement leurs opinions. C'est là une autre responsabilité du commandant de bord. Par exemple, il doit faire régner un climat décontracté et de partage dans le poste de pilotage. Les membres d'équipage ne se coupent pas inutilement la parole, ils font montre de patience et ils répondent franchement aux questions des autres.
Pour bien démontrer cette qualité de CRM, une personne devrait être en mesure :
- de se montrer ouverte aux suggestions et aux changements;
- de faire preuve de respect et de confiance envers les autres membres de l'équipage;
- de maintenir activement ouvertes les voies de communication;
- de donner et de recevoir de la rétroaction;
- d'encourager les autres membres d'équipage à donner librement leurs opinions et à participer aux discussions.
4. LA COMMUNICATION
La communication est la technique, l'aptitude et l'art de parvenir à transmettre et à recevoir des messages précis. La communication, qui peut être verbale ou non verbale, comprend quatre éléments principaux : l'interrogation, l'assertion, la résolution de conflits et la critique.
« L'interrogation » est le moyen de solliciter des renseignements auprès d'un membre d'équipage, de l'ATC, des ressources offertes par la compagnie, du système de gestion de vol (FMS) ou du manuel de vol
« L'assertion » est le moyen d'affirmer une position, d'envoyer un message et de vérifier la réception de ce message
« La résolution de conflits » est le moyen de reconnaître et d'arbitrer les divergences dans les renseignements obtenus ou les positions soutenues. Par exemple, le commandant de bord peut proposer de contourner une cellule orageuse par la gauche, tandis que le copilote peut suggérer d'aller à droite; un échange de type résolution de conflits a lieu, et l'équipage choisit d'aller à droite. Le terme résolution de conflits ne veut pas dire qu'il y a un conflit personnel.
« La critique » peut se faire en continu ou porter sur une tâche donnée. La critique continue, c'est l'analyse et les discussions suivies de l'équipage à propos du plan de vol et du déroulement du vol. Par exemple, un équipage se livre à un exercice de critique continue lorsqu'il note que la consommation de carburant diffère de 6000 livres par rapport aux prévisions et qu'il discute des raisons possibles de cet écart. La critique sur une tâche donnée nécessite de donner et de recevoir de la rétroaction après l'exécution d'une tâche ou d'un vol. Ce type de critique est souvent plus difficile à accepter pour les membres de l'équipage, car la personne en cause peut se sentir visée personnellement. Notez que le terme « critique » est neutre et qu'il est aussi important de discuter des bonnes performances que des mauvaises.
La communication est l'élément le plus fondamental de la CRM et elle est essentielle pour assurer la sécurité d'exploitation de l'aéronef.
Pour démontrer de bonnes techniques de communications CRM, une personne devrait être en mesure :
- de demander et d'obtenir des renseignements;
- d'affirmer ses positions et de demander une rétroaction pour s'assurer que ses positions sont bien comprises;
- d'écouter activement les opinions contradictoires;
- de décrire activement et d'éclaircir les données incomplètes ou contradictoires;
- de se concentrer sur le problème plutôt que sur la personne;
- de défendre les solutions proposées face à des renseignements ou à des opinions contradictoires;
- d'analyser activement et ouvertement les plans à mesure de leur déroulement en vol;
- de fournir une critique et une rétroaction après l'exécution d'une tâche ou la fin d'un vol;
- d'accepter activement la rétroaction et la critique portant sur son propre rendement.
5. LE PROCESSUS DE RéSOLUTION DES PROBLÈMES
Il s'agit d'une démarche efficace et logique de la part de l'équipage pour trouver une solution à un problème donné. Le processus comprend les étapes suivantes :
- l'équipage constate un problème;
- l'équipage recueille l'information pertinente sur le problème;
- l'équipage définit le problème en fonction de l'information recueillie;
- l'équipage formule des solutions au problème;
- l'équipage applique ce qui lui semble être la meilleure solution;
- l'équipage évalue le résultat obtenu pour déterminer si la solution retenue a résolu le problème;
- si la solution retenue a échoué, l'équipage formule de nouveau le problème en répétant les étapes B à F au besoin.
Pour démontrer de bonnes capacités de résolution de problèmes, une personne devrait être en mesure :
- de reconnaître l'existence d'un problème;
- de recueillir de l'information sur le problème;
- de définir le problème à partir de l'information recueillie;
- de formuler des solutions au problème;
- d'appliquer ce qui semble être la meilleure solution;
- d'évaluer les résultats pour déterminer si la solution retenue a résolu le problème;
- de réévaluer un problème lorsqu'une solution n'a pas fonctionné.
6. LA PRISE DE DéCISIONS
Il s'agit de déterminer s'il faut agir ou non face à un nouveau renseignement ou à un événement donné. La prise de décisions se fait une fois qu'on a demandé et recueilli tous les renseignements pertinents, que les diverses positions ont été exposées et que toutes les divergences ou désaccords ont été résolus. Une bonne stratégie de prise de décisions devrait mener à l'élaboration d'un plan d'attaque clair et qui a l'appui de tous les membres de l'équipage. La prise de décisions constitue un élément nécessaire à la résolution de problèmes, mais il importe de la faire au moment opportun.
Pour démontrer de bonnes capacités de prise de décisions, une personne devrait être en mesure :
- de décrire les lignes directrices du processus de prise de décisions aux autres membres d'équipage;
- d'éclaircir les données incomplètes ou contradictoires;
- de communiquer clairement les décisions prises.
7. LA GESTION DE LA CHARGE DE TRAVAIL
Il s'agit de la capacité à prioriser et à ordonner efficacement le travail requis pour assurer la sécurité des opérations de vol en évitant les surcharges de travail. Une personne qui possède une bonne technique de gestion de la charge de travail assigne les tâches et les responsabilités clairement, anticipe les problèmes et planifie le travail pour éviter que les membres d'équipage deviennent surchargés à des moments critiques. Même s'il faut gérer continuellement la charge de travail, cette activité devient de la plus haute importance lorsque la charge de travail est élevée ou dans les situations où les délais d'exécution sont serrés.
Pour démontrer de bonnes techniques de gestion de la charge de travail, une personne devrait être en mesure :
- de communiquer les plans ou lignes directrices concernant les mesures à prendre par l'équipage;
- de prioriser et d'ordonner la charge de travail de l'équipage;
- de clairement assigner les tâches et de confirmer activement que les personnes concernées les ont bien comprises;
- de décrire les problèmes ou les conflits potentiels et d'élaborer un plan pour les résoudre.
8. LA CONSCIENCE DE LA SITUATION
Il s'agit de la capacité pour l'équipage de connaître la situation de l'avion par rapport aux conditions opérationnelles et environnementales. Un équipage conscient de la situation sait exactement où l'avion se trouve et où il sera prochainement. Les membres de l'équipage connaissent toutes les ressources disponibles dans le poste de pilotage et ils surveillent les données fournies par les instruments de vol, les aides à la navigation, le FMS et les autres membres de l'équipage.
Pour démontrer une bonne conscience de la situation, un membre d'équipage devrait être en mesure :
- d'informer les autres membres d'équipage sur les conditions opérationnelles et environnementales;
- de demeurer concentré sur les problèmes centraux malgré les distractions;
- d'informer les autres membres d'équipage sur les conditions que l'appareil s'apprête à rencontrer;
- de sélectionner les affichages des instruments et du FMS de manière à obtenir les renseignements les plus pertinents à l'étape du vol en cours.
9. LA GESTION DES RESSOURCES
Il s'agit de l'utilisation par l'équipage de conduite des ressources disponibles à l'extérieur du poste de pilotage. Pour gérer efficacement les ressources, les membres d'équipage doivent bien connaître les sources d'information disponibles et la façon de les utiliser.
Pour démontrer une bonne gestion des ressources, un membre d'équipage devrait être en mesure :
- de décrire toutes les sources d'information disponibles;
- d'appeler des sources externes pour obtenir de l'information et de l'aide;
- de conseiller les autres membres d'équipage sur la façon d'utiliser les sources externes;
- de conseiller les autres membres d'équipage sur le moment le plus opportun pour demander de l'aide.
En résumé, la CRM est un élément central dans la formation au pilotage moderne. Elle ne devrait plus être considérée comme un élément distinct, mais plutôt comme faisant partie intégrante de la formation dans son ensemble.
Itinéraire de vol, ELT et plan de survie
Un lundi, au début de mars, au Québec, un pilote et un ami se préparent pour un voyage de pêche du lac aux Sables au lac Drouin, avec un Piper PA12 muni de skis, en conditions de vol à vue. Le pilote avise verbalement son épouse qu'il sera de retour vendredi, si le temps est beau. Sinon, elle ne doit pas s'inquiéter puisqu'il attendra les conditions propices...
Après trois jours de pêche sans histoire, les deux hommes décident de quitter le lac Drouin jeudi midi à destination du lac aux Sables, une journée avant la date de retour prévue, afin d'éviter le mauvais temps. Cette même journée, les avions d'un transporteur commercial de La Tuque restent au sol en raison des mauvaises conditions météorologiques : pluie verglaçante et visibilité réduite.
Quelques minutes après le décollage, l'appareil est mis en présence de neige, puis de brume et, enfin, pénètre dans la brume sans adopter un nouveau plan. L'appareil s'écrase en vol de croisière sur le lac Sincennes, à environ 40 miles à l'ouest de La Tuque, dans des conditions propices au voile blanc. Bien que l'appareil ait été fortement endommagé, les deux occupants survivent à l'écrasement.
Le pilote est blessé à la tête tandis que le passager subit des fractures à la mâchoire et aux deux jambes. Les deux occupants s'éloignent de l'avion parce qu'ils craignent qu'il prenne feu. Peu après, le pilote donne au passager un sac de couchage qu'il gardait dans l'appareil, et lui dit qu'il part chercher de l'aide. Malheureusement, l'appareil n'est pas muni d'une radiobalise de repérage d'urgence (ELT) et, bien sûr, la seule personne qui soit au courant de l'itinéraire de vol a eu pour instructions que le vol de retour serait vendredi et, pire encore, de ne pas s'inquiéter s'ils n'arrivaient pas vendredi.
Dimanche, sans nouvelles de son mari, la femme du pilote avise un ami que son mari manque à l'appel, mais elle croit que son mari est resté au chalet à attendre que les conditions s'améliorent. Le service de recherche et de sauvetage est avisé dimanche à 19 h 20 (HNE), et l'aéronef est enfin retrouvé le lendemain matin, lundi, vers 8 h 30.
Le corps du pilote est retrouvé à un demi-mille de l'épave. Trois trous creusés dans la neige par le pilote sont retrouvés à des endroits différents, probablement pour se protéger des intempéries. Le passager ne peut pas regagner la carlingue pour se protéger des intempéries parce que la douleur de ses fractures est trop intense. Il passe trois nuits sur la surface gelée du lac dans son sac de couchage. Ce n'est que dimanche matin (première belle journée) qu'il peut ramper jusqu'à l'avion, ses jambes étant gelées. Lundi matin, le passager grièvement blessé est finalement secouru, mais ses jambes doivent être amputées à la hauteur des genoux.
Analyse — Que reste-t-il à analyser? Le texte précédent est bien clair, et les conclusions sont évidentes. Votre plan ou itinéraire de vol est crucial, et il est primordial que vous y voyez de manière professionnelle, peu importe où vous allez. Ne faites jamais de tels plans approximatifs parce que votre sauvetage en sera de même.
Si vous devez absolument changer vos plans et partir plus tôt, avisez toujours une personne compétente avant le départ, ou le plus tôt possible après le départ, par tout moyen de communication à votre disposition. Si vous en êtes incapable, respectez votre plan original ou partez plus tard, au lieu de partir plus tôt — tout en avisant les autorités pour éviter une recherche inutile.
Si vous n'avez pas d'ELT à bord et que vous volez dans des régions isolées, vous vous exposez à un risque inutile. Cet accident récent représente ce que nous tentons tous de prévenir, et il est malheureux que son récit se retrouve dans nos pages.
En situation de survie, il y a certains principes de base que nous devrions tous connaître. En premier lieu, il est important de s'assurer de notre protection corporelle et de celle de nos passagers, et il faut donc administrer les premiers soins, trouver ou construire un abri le plus près possible du site de l'accident, et si possible faire un feu, pour la chaleur évidemment, mais aussi pour garder le moral. Une fois la protection corporelle assurée, il est important de trouver une source d'eau et, si possible, de nourriture. Il est probable que vous ayez à préparer quelques feux de signalisation, surtout si le site est difficilement repérable du haut des airs. Si vous vous éloignez du site pour une raison quelconque, marquez votre trajet sur les arbres de façon à ne jamais vous perdre. Tôt ou tard, les équipes de recherche vont vous retrouver. Si vous n'avez jamais pris de cours de survie, contactez le Centre de recherche et de sauvetage pour plus de détails.
Le sac de couchage a sûrement sauvé la vie du passager, et ceci prouve l'importance d'avoir cet équipement à bord : cependant, est-il possible que, si le pilote était resté avec le passager afin qu'ils puissent se réchauffer mutuellement, se réconforter, et attendre ensemble, que les deux hommes auraient survécu? à tout le moins, le pilote aurait eu une meilleure chance de survie. La décision de partir chercher de l'aide dans ces conditions, bien que fort honorable, laisse songeur, et nous semble être un erreur de jugement en ce qui concerne les mesures initiales à prendre en situation de survie
Finalement, dans les cas d'un vol dans des conditions météorologiques marginales — nous le savons tous - il ne faut jamais jouer à la roulette russe avec la météo car elle a cinq balles dans son six-coups!
par Ross Bowie, gestionnaire du programme SatNav, NAV CANADA
La plupart des pilotes ayant utilisé le système de positionnement global (GPS) s'entendent sur le fait qu'il rend le pilotage plus efficace et, parfois, plus sécuritaire. Des articles antérieurs de Sécurité aérienne — Nouvelles traitaient de certains dangers potentiels que comporte une mauvaise utilisation du GPS. Bien d'autres pilotes ont commencé à utiliser le GPS depuis le dernier article publié. Nous avons donc cru que le temps était venu de revoir certaines règles de sécurité.
Notre expérience des différents types d'instruments de bord GPS nous dit qu'une bonne formation est essentielle. Il y a quelques décennies, lorsque le système de gestion de vol (FMS) est apparu sur les nouveaux avions de ligne, de nombreux pilotes ont trouvé plus difficile de le maîtriser que de piloter ces avions. De nos jours, grâce aux ordinateurs modernes, les petits récepteurs GPS permettent davantage de fonctions que les FMS et le manuel accompagnant le GPS est parfois plus épais que le manuel de vol de l'avion.
La sécurité dépend de l'utilisation adéquate de l'électronique de bord. La meilleure façon d'apprendre est de se concentrer sur les fonctions que l'on doit utiliser : l'entrée et l'activation d'un plan de vol; la modification en vol d'un plan de vol, y compris l'ajout de procédures d'arrivée et d'approche; et la navigation en route, en région terminale et en approche. Trouvez la meilleure façon d'utiliser ces fonctions, puis exercez-vous. Beaucoup de récepteurs GPS peuvent être utilisés à la maison ou en classe. Profitez-en donc pour en apprendre les rudiments sans dépenser de carburant, sans avoir à surveiller le trafic et sans avoir à piloter.
De nombreux pilotes utilisent le GPS comme aide à la navigation VFR. Le mot clé est « aide », car voler en VFR implique que l'on voit suffisamment bien le relief pour confirmer sa position sur une carte. Les instruments de bord utilisés en VFR ne vérifient pas si les signaux provenant des satellites sont erronés, ce qui fait que la position qu'indique votre GPS est peut-être erronée. Une fausse manoeuvre (l'entrée des mauvaises coordonnées d'un point de cheminement) peut vous faire piloter votre aéronef de façon très précise jusqu'au mauvais endroit. Un « simple » panneau ou dispositif portatif repose sur des centaines de milliers de lignes de codes de programmation. Quand une semaine s'est-elle écoulée sans que votre ordinateur personnel se comporte de manière insensée? Aucun de ces problèmes ne survient très fréquemment; la pollution du carburant non plus, mais on la vérifie chaque jour.
La précision et la fiabilité du GPS ont permis à certains pilotes de décoller en VFR dans des situations où la visibilité était trop faible pour s'en prévaloir, ce qui aurait pu provoquer une perte de contrôle due à une désorientation ou l'entrée en collision avec des obstacles impossibles à voir. Dans de mauvaises conditions atmosphériques, un pilote détenant une qualification de vol VFR devrait considérer que son GPS n'est pas utilisable et, ensuite, décider s'il peut décoller. Lorsque les conditions atmosphériques se détériorent en route, il est primordial d'utiliser une carte et de voler à une altitude sécuritaire.
Dans les vols IFR, l'un des éléments clés de la sécurité est la connaissance de sa position — savoir où on se trouve, où on s'en va et comment y aller sans entrer en collision avec des obstacles, connaître les conditions atmosphériques ou toute autre source de danger potentiel. Surveillez étroitement l'aéronef et l'environnement. Connaissez votre route, particulièrement en région terminale, en la préparant avant votre départ et avant votre arrivée. Si le contrôleur décide de modifier votre autorisation, le temps passé à étudier vos cartes peut faire toute la différence; votre connaissance du terrain et des obstacles peut vous prémunir contre les dangers. Vérifiez les coordonnées des points de cheminement ou si les gisements et distances semblent réalistes : les bases de données sont loin d'être parfaites. Ayez une idée de la prochaine manoeuvre qu'effectuera l'électronique de bord et assurez-vous qu'il s'agit bien de celle que vous aviez prévue. Advenant une divergence, prenez immédiatement les commandes, assurez-vous que la trajectoire de l'aéronef est sans risque, puis réglez le problème. Ne négligez pas le pilotage de l'appareil pour tenter de régler les problèmes d'électronique de bord.
Dans les moments critiques, la complexité de l'électronique de bord associée au GPS peut accroître votre charge de travail. Lorsqu'on utilise un système VOR, on n'a qu'à modifier une fréquence et régler un cap. Le temps passé à programmer le GPS réduit le temps consacré à la gestion du vol, mais il existe des moyens de réduire les risques. La connaissance complète de l'électronique de bord aide grandement. Cependant, la clé demeure de minimiser la programmation au départ et à l'arrivée, moments où la charge de travail est déjà élevée et où le relief est proche. Avant le vol, chargez le plan de vol vous permettant d'atteindre votre destination et, au besoin, votre terrain de dégagement afin de minimiser le temps passé à regarder à l'intérieur du poste de pilotage et de réduire ainsi la charge de travail pendant le vol. La plupart des compagnies aériennes déconseillent toute programmation du FMS à moins de 10 000 pieds, lors de l'arrivée. Évidemment, cela ne serait pas pratique dans un Cessna 172, mais le message à retenir est le suivant : effectuez la programmation avant le vol et n'essayez pas d'apporter de modifications majeures en volant près du sol. Votre priorité doit demeurer le pilotage de l'aéronef.
L'un des problèmes que nous pose le GPS tient au fait que les instruments constituant l'électronique de bord de la première génération ne comportent pas d'interface commune avec le pilote. Transports Canada et NAV CANADA favorisent grandement l'utilisation de cartes déroulantes pour permettre aux équipages d'améliorer leur connaissance de la situation. La bonne nouvelle, c'est que les récepteurs de la prochaine génération semblent tous munis de cartes déroulantes. Certains semblent plus faciles à utiliser que d'autres. Il serait prudent d'évaluer la convivialité d'un instrument avant de l'acheter.
Ensuite, vient la question controversée suivante : si deux aéronefs volant sur des routes diamètralement opposées utilisent un GPS, le risque de collision augmente-t-il? L'Organisation de l'aviation civile internationale (OACI), Transports Canada et NAV CANADA, entre autres, étudient cette question depuis plusieurs années sans en venir à une conclusion. Nous nous fions à certaines procédures et à certains services pour éviter les collisions : le vol à une altitude appropriée à la direction de vol; le contrôle de la circulation aérienne, au moyen des radars et des comptes rendus de position; les communications avec les autres pilotes à la fréquence ou aux fréquences appropriée(s), dans les espaces aériens non contrôlés et près des aéroports sans contrôleur ni service consultatif et la surveillance de tout autre trafic. Certains ont suggéré le vol sur des routes décalées. Pour ce qui est des vols IFR, l'espacement offert par le contrôle de la circulation aérienne procure la marge de sécurité nécessaire. Pour les vols VFR, le problème se résume à dire : routes décalées par rapport à quoi? Pour l'instant, tout ce que nous pouvons suggérer c'est que les pilotes utilisant le GPS sur des routes VFR ordinaires demeurent à droite du centre de ces routes. Cette recommandation est déjà valable lors de vols le long de rivières ou de vallées. Elle ne remplace cependant pas la communication, la surveillance du trafic et la minimisation du temps passé à regarder à l'intérieur.
Finalement, assurez-vous de connaître la réglementation canadienne. Une grande partie de l'information sur le GPS provient des États-Unis, où les pilotes peuvent utiliser le GPS au lieu du DME et de l'ADF, et peuvent effectuer des approches de recouvrement sans surveiller les autres aides à la navigation. Plusieurs raisons font que la situation est actuellement différente au Canada : nous dépendons beaucoup plus des NDB et ne possédons pas la même densité de VOR, le même nombre d'aéroports et la même couverture radar. Si votre appareil n'est pas équipé pour voler au Canada, vous serez confronté à des limitations de vol pouvant causer des problèmes de sécurité.
Transports Canada et NAV CANADA ont formé conjointement une équipe chargée de revoir les problèmes opérationnels, techniques et de sécurité du GPS. Si vous avez des commentaires sur tout point touchant le fonctionnement du GPS, veuillez les faire parvenir par courrier électronique à This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it., ou par télécopieur au Bureau du programme Satnav de NAV CANADA, au (613) 563-5602
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