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Indicateur d'assiette

Monsieur le rédacteur,

Je voudrais ici revenir sur l'article consacré à « la spirale de la mort » de John Kennedy Jr. que vous avez publié dans le numéro 4/99 de Sécurité aérienne — Nouvelles. Concevoir un nouveau type d'indicateur d'assiette qui combinerait un horizon mobile et un avion miniature n'aiderait en rien un pilote à sortir d'une spirale de la mort. Le problème est généralement que le pilote ne sait pas correctement lire l'indicateur (et cela, quelle que soit sa conception) et qu'il oublie de corréler cette lecture avec celle d'autres instruments. Il s'agit avant tout d'un problème de formation et de compétence. Si le pilote est rassuré par la présence d'un petit avion incliné sur le côté, il peut alors vérifier son contrôleur de virage.

Si cet accident a réellement été causé par une spirale de la mort due à la désorientation, l'enquête devrait alors s'intéresser à l'aspect humain de cet accident afin que les pilotes puissent savoir comment couper court à un enchaînement de circonstances qui s'est conclu par une fin tragique. Cela signifie reconnaître la réalité des pressions exercées pour qu'un vol arrive à destination, tout particulièrement lorsque celui-ci est en retard. Nous voulons trop souvent ne pas contrarier nos passagers, et ces pressions que nous exerçons sur nous-mêmes peuvent parfois nous amener à voler dans des conditions défavorables sous le coup de ce que l'on nomme le « syndrome du retour au bercail ». Nous devons également apprendre à tenir compte de notre environnement, notamment des conditions météorologiques et du type d'appareil : reconnaître nos propres limites face à ces pressions et dans cet environnement de travail demeure peut-être le meilleur moyen d'éviter de tels accidents. Il nous faut recevoir de la formation afin d'améliorer nos compétences ou bien être prêts à dire « non » lorsque les conditions dépassent ces dernières.

James Greenhill
Montréal (Québec)


Merci, M. Greenhill, pour vos commentaires soulignant que les pressions que nous nous imposons, l'environnement de vol (tout particulièrement en VFR de nuit) et les compétences du pilote sont des facteurs essentiels qui, dans le cas de cet accident, ont sûrement joué un rôle important. Votre lettre est en cela extrêmement instructive. Toutefois, je ne crois pas que M. Roscoe, dans son article, cherchait à sous-estimer ces facteurs mais plutôt qu'il souhaitait s'intéresser à un instrument de bord bien particulier et à la façon dont celui-ci pourrait être amélioré. Ce genre de remise en question mérite toujours qu'on s'y intéresse. Par souci d'équité, nous publions ici la réponse d'Aero Innovation à votre lettre. — N.D.L.R.

Cher Monsieur Greenhill,

Vos commentaires sur la façon dont les pilotes décident d'effectuer un vol ou non sont en eux-mêmes intéressants mais ils n'expliquent pas pourquoi certains pilotes, malgré leur expérience, les calculs de risque et un plan de vol, ne savent pas reconnaître une spirale lorsqu'elle se produit, ni pourquoi ces pilotes braquent le manche à fond dans le sens du virage jusqu'à percuter le sol (un fait établi par des enregistreurs de vol). Aux États-Unis, ce type d'accident se produit plus de deux fois par semaine et arrive parfois à des pilotes très expérimentés et très bien formés.

Il nous semble, au-delà de la simple logique, que c'est pour nous un devoir de chercher à améliorer un instrument mal conçu si cette amélioration peut permettre d'éviter que des pilotes ne s'engagent par inadvertance dans une spirale et leur donner la chance de reconnaître une spirale et de savoir quelle procédure utiliser pour en sortir. Il ne s'agit pas là d'un simple problème de formation, car nous pouvons tous être, tôt ou tard, sujets à cette saturation mentale qui fait que nos réactions instinctives ne sont plus régies par nos compétences aéronautiques et notre formation passée (parfois lointaine). C'est à cet ensemble de facteurs que l'on donne le nom de « facteurs humains ». Je vous remercie de nous avoir fait part de vos commentaires sur le sujet.

Jean LaRoche
Président d’Aero Innovation

Un autre coup d'oeil sur l'utilisation du téléphone cellulaire par le pilote

À la suite d'une lettre au rédacteur parue dans le numéro 1/99 de Sécurité aérienne — Nouvelles, une modification permanente a été apportée à l'A.I.P. Canada. Un nouveau paragraphe a été ajouté à la section COM 5.14, qui porte sur les communications, lors de la modification 2/2000 de l'A.I.P. Canada. Ce paragraphe traite de l'utilisation du téléphone cellulaire par le pilote en cas de panne de communication radio. On y explique qu'en cas de panne de communication radio en vol, et seulement après avoir suivi les procédures normales relatives à une panne de communication, le commandant de bord peut tenter d'entrer en communication avec l'unité appropriée des services de la circulation aérienne (ATS) de NAV CANADA au moyen d'un téléphone cellulaire. Avant de procéder à l'appel d'une unité ATS par téléphone cellulaire durant une panne de communication, le pilote d'un aéronef muni d'un transpondeur doit régler le dispositif sur le code 7600. Le renvoi aux téléphones cellulaires à l'annexe B 1-1 de la section COM a également été supprimé. Enfin, les numéros de téléphone des centres de contrôle régional (ACC), des tours de contrôle et des stations d'information de vol (FSS) seront publiés dans le Supplément de vol — Canada.

Je n'en ai que pour une minute

« Salut ... prêt pour une petite balade excitante? »

Vous êtes-vous déjà arrêté à un dépanneur pour y chercher rapidement ce dont vous aviez besoin en laissant tourner le moteur de votre voiture? Bien sûr que cela vous est déjà arrivé — comme à nous tous d'ailleurs. Dans notre société où tout va trop vite, alors que nous avons une foule d'emplettes à faire en 10 minutes, pourquoi se donner la peine d'arrêter le moteur? à moins que vous ne vous fassiez voler votre voiture pendant les quelques secondes de votre absence, celle-ci sera toujours là à vous attendre. En fait, il y en a même qui disent que c'est mieux pour le moteur.

Il n'est donc pas surprenant de constater que des pilotes aient décidé de faire de même avec leur appareil; les résultats peuvent être assez différents que de laisser votre Volaré 1978 dans le stationnement du Couche-Tard local. Exemple récent : le pilote et son passager à bord d'un hélicoptère ROBINSON R22 BETA 1990 se sont posés dans un champ pétrolier pour vérifier un bâtiment. Pour éviter un long arrêt du moteur, le pilote a serré le verrou à friction du collectif et du cyclique, et il a quitté l'appareil en laissant le moteur tourner. Une fois rendu au bâtiment, il a entendu le régime moteur augmenter. Le pilote s'est retourné pour voir l'hélicoptère décoller pour aller piquer du nez dans une fondrière. L'hélicoptère a subi des dommages importants.

Dans un autre incident, le pilote d'un AIR TRACTOR AT-301 1986 a roulé vers des pompes à essence, puis il s'est arrêté, a quitté l'avion en omettant de poser des cales et en laissant tourner le moteur au « ralenti », pour aller téléphoner. Un préposé à l'aire de trafic, qui n'était ni un pilote ni un mécanicien, ravitaillait l'avion lorsqu'une brusque rafale de vent a déplacé l'appareil. Le préposé a sauté dans l'avion et, en tentant de l'arrêter, a par inadvertance ouvert les gaz, et l'avion s'est déplacé plus rapidement. Le préposé a alors sauté hors de l'avion.

Le pilote a entendu la puissance augmenter et il est sorti en courant, mais il n'a pu réussir à monter à bord de l'avion pour l'arrêter. L'avion s'est dirigé vers un hangar, et les portes de ce dernier ont commencé à s'ouvrir à mesure que l'avion s'approchait. L'avion n'était pas bien aligné avec l'ouverture des portes, et environ six pieds de l'aile gauche ont heurté la porte du hangar, ce qui a fait virer l'avion à gauche; puis l'aile droite a heurté un Grumman American AA5-B et lui a infligé d'importants dommages, puis l'avion a terminé sa course lorsque l'hélice a heurté et gravement endommagé une automobile qui était stationnée.

Il n'y a eu aucun blessé au cours de ces deux malheureux accidents, seulement du métal tordu, des amours-propres froissés et des demandes d'indemnisation très embarrassantes. Si vous désirez apprendre des erreurs des autres, ne laissez jamais un appareil sans surveillance alors que le moteur tourne, même pour une courte période. Coupez simplement le moteur. L'avantage d'éviter un cycle de démarrage ne pèse pas lourd face aux coûts d'un accident totalement évitable.

GPS direct... ou non?

Aaah la technologie...c'est tellement facile de naviguer maintenant!

Le compte rendu suivant met en évidence l'importance critique de maintenir à jour ses connaissances en lecture de cartes et, qui plus est, de la nécessité de toujours connaître sa position sur votre carte VFR, même si vous volez directement en fonction du GPS. Un pilote et ses deux passagers se sont rendus au lac Portneuf (Québec) à bord d'un Cessna A185F équipé de flotteurs, le 9 juin 1997, pour un voyage de pêche, et ils avaient prévu retourner chez eux, à Pittsfield (Maine) le 13 juin 1997. L'avion a quitté comme prévu le 13 juin avec une escale de ravitaillement prévue au lac Sébastien, à 51 milles marins au sud-ouest. Cependant, le pilote est retourné au lac Portneuf parce que le brouillard et la pluie l'empêchaient de se rendre à destination. Le pilote a retardé son départ au lendemain. Le 14 juin, le décollage a été retardé une autre fois à cause du brouillard et de la pluie, mais le pilote et ses passagers ont finalement quitté le lac Portneuf à 8 h 45 pour un vol selon les règles de vol à vue (VFR) pour le lac Sébastien.

Vers 9 h 30, des témoins se trouvant à environ trois milles à l'ouest du lac Morin ont entendu le bruit d'un moteur d'avion qui les survolait, bientôt suivi du bruit d'un impact. Ils ne voyaient pas l'avion à cause de la visibilité réduite par l'épais brouillard. L'avion n'est pas arrivé à destination comme prévu sur le plan de vol, et des recherches ont été lancées. On l'a retrouvé vers 13 h 30 le même jour. Il s'était écrasé à une hauteur de 2500 pieds sur le flanc est d'une montagne de 2650 pieds au-dessus du niveau de la mer (ASL) dans un vol rectiligne en palier sur un cap de 250 degrés magnétiques. L'avion a été détruit, et les trois occupants ont été tués. Ce résumé est tiré du rapport final A97Q0118 du Bureau de la sécurité des transports (BST).

Le pilote et les deux passagers portaient leur ceinture de sécurité, mais celles-ci avaient cédé sous la force de l'impact, et les trois occupants ont été éjectés de l'avion. Le pilote était certifié et qualifié pour voler en VFR le jour seulement. Le BST a déterminé que l'installation des flotteurs n'avait pas été documentée dans les carnets de bord de l'avion, comme l'exige la réglementation. L'avion était équipé pour le vol aux instruments. En outre, il était équipé d'un autopilote qui gardait les ailes à l'horizontale ainsi que d'un récepteur de navigation GPS (système de positionnement à couverture mondiale). Ce système de navigation est plus efficace que les moyens de navigation classiques et il réduit aussi la charge de travail du pilote.

Le GPS installé dans cet avion permettait d'afficher la position géographique de l'avion, sa vitesse-sol, l'heure d'arrivée, la distance et la route vers les endroits programmés. Par contre, il n'affichait pas la hauteur par rapport au sol. Le récepteur GPS dans l'avion indique le gisement et la distance à destination en tout temps, peu importe où se trouve l'avion. Les pilotes ont tendance à se fier à cette information et ils n'ont pas à s'occuper de l'endroit où se trouve l'avion, parce qu'ils savent qu'ils ne sont pas perdus et qu'ils peuvent toujours voler directement à destination. L'avion n'était équipé d'aucun radioaltimètre, ni d'un système d'avertissement de proximité du sol, et aucun de ces deux équipements n'était exigé par la réglementation.

Une radiobalise de repérage d'urgence (ELT) était installée à bord et elle fonctionnait bien, mais le signal n'a été capté par aucun autre appareil, ni par le satellite de recherche et de sauvetage (SARSAT) parce que l'antenne s'est brisée à l'impact. Vers 8 h le jour de l'accident, le pilote avait observé un avion commercial se diriger vers le sud-ouest; il avait alors téléphoné à un exploitant du lac Sébastien pour obtenir des renseignements météorologiques à jour à sa destination. On l'avait informé que les conditions se prêtaient au vol à vue et que le plafond était à 2000 pi ASL. À 8 h 20, le pilote avait déposé un plan de vol VFR et il devait quitter le lac Portneuf à 8 h 45 pour se rendre directement au lac Sébastien à une altitude de 2500 pieds ASL. Selon le plan de vol, le vol devait durer 45 minutes pour une autonomie de 2 heures. La route choisie survolait une zone densément boisée parsemée de lacs, de montagnes et de vallées. Les sommets des montagnes variaient entre 2000 et 2900 pi ASL. Le pilote n'avait pas demandé ni reçu de renseignements météorologiques à propos de la route prévue de la part de la FSS.

Les conditions au lac Portneuf étaient favorables à un vol VFR au décollage. Dans la région où s'est produit l'accident, la visibilité était très limitée, voire nulle dans le brouillard. Au moment de l'écrasement, un pilote de brousse qui connaissait bien la région a signalé que les sommets des montagnes étaient masqués par les nuages. Quatre heures après l'accident, le pilote d'un hélicoptère de recherches et de sauvetage (SAR) a observé des nuages bas, localisés sur la zone de l'accident.

Le flanc est de la montagne où s'était écrasé l'avion présente une pente raide et est densément boisée. L'hydravion a heurté le sol, puis une paroi rocheuse dans un léger cabré et une inclinaison de 5 degrés. Les ailes se sont rompues à l'impact, et la cabine a été lourdement endommagée. L'examen du moteur et de l'hélice sur les lieux laisse croire que le moteur tournait au moment de l'impact. Toutefois, l'examen n'a pas permis de déterminer quelle puissance il produisait. Rien n'indique que l'avion avait subi une défaillance structurale, des problèmes de gouvernes, des problèmes électriques, une perte de puissance, ou qu'un incendie s'était déclaré pendant le vol.

Un impact sans perte de contrôle (CFIT) se produit lorsqu'un aéronef apte au vol heurte par inadvertance le relief ou un plan d'eau sans que l'équipage ne se doute de l'imminence de la tragédie. Selon les statistiques sur ce type d'accident recueillies par le BST, les pilotes essaient souvent de voir le sol pour voler en VFR même si le vol se déroule dans les nuages, la nuit, dans un voile blanc ou dans d'autres conditions qui ne permettent pas le vol à vue. Plus de la moitié de ces accidents se produisent au cours de vols VFR. En 1995, le BST a recommandé que Transports Canada lance un programme national de sensibilisation à la sécurité, axé sur les limites d'exploitation et l'utilisation sécuritaire du GPS dans les régions éloignées. Depuis, Transports Canada a publié plusieurs Circulaires d'information aéronautique spéciales qui expliquaient l'utilisation du GPS dans l'espace aérien du Canada, ainsi qu'un certain nombre d'articles sur le GPS dans de récents numéros de Sécurité aérienne — Nouvelles.

Analyse — Les conditions météorologiques qui prévalaient aux points de départ et d'arrivée étaient propices au vol à vue, mais le pilote ne pouvait pas savoir que les conditions locales le long de la route étaient mauvaises, puisque la région est à peu près inhabitée et que des renseignements météorologiques n'étaient pas disponibles. Face au temps qui se gâtait, ce qui rendait dangereuse la poursuite du vol, le pilote devait décider s'il allait trouver un lac se prêtant à un amerrissage ou s'il allait se dérouter. Le pilote a décidé de ne pas se poser, mais de s'écarter de la route directe et d'essayer d'atteindre sa destination en se dirigeant vers le sud-ouest pour pouvoir voler dans des conditions météorologiques de vol à vue (VMC).

Il est probable que le pilote ne connaissait pas sa vraie position par rapport au relief ni la topographie de l'endroit et qu'il s'en était remis au GPS pour se rendre à destination parce que les conditions météorologiques exigeaient de lui qu'il accorde la plus grande partie de son attention à manoeuvrer l'avion pour le maintenir en VMC. En vol à basse altitude, le pilote aurait de la difficulté à suivre sa progression sur la carte de navigation VFR, laquelle indiquait l'élévation du relief. Par conséquent, même si le pilote savait où se trouvait le lac Sébastien par rapport à son appareil, il ne connaissait pas sa position exacte et il volait à une altitude inférieure à certains points du relief environnant.

Le BST n'a pu déterminer pourquoi le pilote avait décidé de poursuivre son vol dans des conditions difficiles, mais il est probable que la proximité de sa destination ainsi que la confiance qu'il accordait au GPS ont influencé sa décision. Le désir du pilote et de ses passagers de retourner à la maison après le premier jour de retard a pu influencer la décision du pilote d'entreprendre le vol.

Enfin, le BST a déterminé que le pilote avait poursuivi son vol dans du mauvais temps et qu'il n'avait probablement pas les références visuelles nécessaires qui lui auraient permis d'éviter d'entrer en collision avec la pente raide de la montagne. Comme facteur contributif probable à cet accident, on note que le pilote s'est fié au GPS plutôt qu'à sa carte de navigation alors qu'il tentait de demeurer en VMC.

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