Un instant — Savoir se servir des barils de carburant

Ce feuillet « Un Instant! » reflète un article déjà paru dans Sécurité aérienne — Vortex, numéro 5/90, et est publié en réponse à une recommandation du Groupe de travail chargé de l'examen de la sécurité de l'exploitation d'un taxi aérien (SATOPS) de publier de l'information à l'intention des pilotes et des techniciens d'entretien des aéronefs sur les pratiques de ravitaillement appropriées à partir des caches à carburant. Bien que l'article fut écrit originalement pour les pilotes d'hélicoptères, les exploitants d'avions qui utilisent du carburant à partir de barils peuvent aussi bénéficier de cette information. Ces règles à suivre pour faire le plein des aéronefs nous ont été fournies par M. John Lederman de la Vancouver Island Helicopters. Très bientôt, le printemps sera à nos portes, et il nous faudra manipuler de nombreux barils de carburant. Vous êtes donc tous invités à le lire, à le détacher et à le garder sur vous. — NDLR

Avant le premier décollage, assurez-vous que votre boîte à outils contient les objets suivants : gants en caoutchouc, une clé à bondon, des filtres, un tube vertical et un collier, un diaphragme et un nécessaire de réparation pour clapet en nylon, des câbles de mise à la terre, et assez d'outils pour effectuer votre travail. Aussi, apprenez à vous en servir.

Vous venez de vous poser sur le lieu de ravitaillement, sans doute pour la première fois. Vos réservoirs ne sont pas contaminés, mais ils sont presque vides. Le truc est de faire le plein, sans incident et sans contaminer vos réservoirs.

Règles fondamentale

1. Vérifiez si le baril que vous utilisez contient le bon carburant, peu importe les inscriptions apposées. Sachez aussi que les compagnies pétrolières ont des barils de différentes couleurs, mais qu'il ne faut pas s'y fier. Confirmez l'état du carburant en observant son apparence et son odeur à chaque plein.
2. Méfiez-vous des barils qui vous semblent trop légers ou trop lourds. Par rapport au carburéacteur B, l'eau pèse 20 % de plus et l'essence aviation 10 % de moins. Si le plomb original est brisé ou n'y est plus, il ne faut pas se fier aux inscriptions sur le baril.
3. La date de remplissage est apposée quelque part sur le baril. Les compagnies pétrolières découragent l'utilisation d'un carburant s'il a plus de deux ans. L'une des raisons est qu'un fongus peut se propager dans les petites quantités d'eau qui se trouvent dans le carburéacteur et bloquer les conduites de carburant. Du carburant plus vieux peut être utilisé moyennant certaines précautions. Vérifiez si le carburant a une senteur étrange, s'il est sombre ou embrouillé. En cas de doute, ne l'utilisez pas.
4. Vérifiez si les barils sans plomb ont un « X » sur le dessus. Cette marque réglementaire indique que le carburant est contaminé. Cependant, l'absence d'un « X » ne garantit pas la qualité du carburant. De nombreux pilotes qui font le plein à partir d'un baril déjà utilisé inscrivent la date du plein près du bondon. (En cas de doute, ne l'utilisez pas.)
5. Rangez le baril comme il se doit, et méfiez-vous d'un baril qui n'est pas rangé de la sorte, surtout si vous doutez qu'il n'a pas été fermé hermétiquement (bondon ou bouchon de mise à l'air libre desserré, joint déchiré, manquant ou tordu). Même si un baril est bien rangé et a été fermé hermétiquement, s'il n'est pas plein, il est fort probable qu'il contienne de l'humidité car il a déjà aspiré plus d'air qu'un baril plein (plus le volume d'air est élevé, plus la compressibilité est grande).
6. Les barils devraient être rangés sur le côté, les bondons et les bouchons de mise à l'air libre alignés dans l'axe trois et neuf heures. Veillez à ce que le dessus du baril (le bout qui s'ouvre) repose plus bas que le fond du baril. Dans cette position, le baril aspire moins d'air et d'humidité de l'extérieur.
7. Pour ouvrir un baril, procédez comme suit :
   
   • Placez le baril debout et mettez un bloc dessous pour qu'il penche d'un côté seulement, de manière à ce que le côté élevé soit à 12 heures, le bondon à 3 heures et le bouchon de mise à l'air libre à 9 heures. Ainsi, l'eau ou le carburant sale ne pourra pas atteindre le bondon ni le bouchon.
   • Veillez à ce que le tube vertical ne puisse pas descendre jusqu'au fond du baril. Ainsi, toute l'eau et toutes les saletés vont demeurer au fond. Il est peu probable que vous ayez absolument besoin du dernier gallon de carburant et des risques que cela comporte.
   • Si possible, placez vos barils debout deux jours à l'avance. Les saletés et l'eau auront alors le temps de descendre au fond. Évitez de les bouger pendant le plein.
8. Si vous êtes en hélicoptère et devez faire le plein avec moteur et rotor tournant, évitez de placer sur le dessus du baril des objets non assujettis tels que bondons, clés et ainsi de suite.

NDLR : Le plein avec moteur et rotor tournant ne doit être fait qu'en cas d'urgence, ou dans des conditions étroitement surveillées (plusieurs préposés au sol, aucun passager à bord, pilote aux commandes, procédure de ravitaillement qui précise les tâches de chacun et les signaux à utiliser). Normalement, les risques ne justifient pas l'économie de temps.

9. Une fois le baril vide, rangez-le (bondon et bouchon de mise à l'air libre en place) pour qu'il ne se mette pas à rouler ou à monter lorsqu'un hélicoptère arrive ou quitte les lieux.
10. La mise à la terre est critique, surtout en hiver. L'air sec hivernal et la poudrerie transforment les rotors en de puissants générateurs d'électricité statique. En outre, comme la neige sert d'isolant, l'électricité statique risque de ne pas se dissiper lorsque l'hélicoptère touche au sol. Évitez de porter des vêtements en nylon ou de nettoyer le plexi-verre pendant le plein. En présence de poussière ou de sable, l'électricité statique a aussi tendance à s'accumuler. Vérifiez l'état des câbles de mise à la terre et remplacez-les si les pinces semblent défectueuses.

NDLR : Procédez comme suit pour la mise à la terre : reliez le baril au sol (ou au piquet d'ancrage), le baril à la pompe, la pompe à l'hélicoptère, la buse à l'hélicoptère, puis ouvrez le bouchon du réservoir. Après le plein, suivez les mêmes étapes dans l'ordre inverse.

11. Les lieux de ravitaillement en carburant devraient se trouver dans un endroit à l'abri du sable, de la poussière ou de débris qui jonchent le sol. Ils devraient être aménagés de manière à accélérer les ravitaillements et à permettre la mise en place de trajectoires d'approche et de départ. (N'oubliez pas que vous serez plus lourd au départ qu'à l'arrivée.)
12. Ayez toujours à votre disposition un tube de pâte détectrice d'eau « Colour Cut ». Un tube prend peu de place dans votre étui à cartes et dure longtemps. Mettez-en un tout petit peu à l'extrémité du tube vertical pour déceler la présence d'eau.
13. Vérifiez si la pompe est dotée d'un filtre tout ou rien et d'une crépine propres, en bon état et placés en série. Vérifiez aussi si les joints toriques sont intacts. Le filtre tout ou rien se bloque et empêche le carburant contaminé par l'eau de passer. Normalement, si la pression augmente, c'est qu'il y a blocage ou contamination. Vérifiez par le regard vitré s'il y a des saletés ou de l'eau dans le filtre décanteur.
14. Pompez un peu de carburant dans un récipient avant de mettre la buse dans le trou du réservoir de l'aéronef. Les saletés qui traversent les filtres seront évacuées du boyau et pourront mieux être examinées.
15. Enlevez de vos barils vides les bouchons en plastique, les anneaux en métal et les étiquettes ayant servi à l'inscription des dates et placez-les pour qu'ils ne présentent pas de dangers sur le lieu de ravitaillement.
16. N'oubliez pas que pendant la première vérification prévol de la journée, il faut vider le filtre décanteur de l'aéronef, avant de déplacer l'appareil.

Connaître les exigences du vol VFR de nuit et les risques d'un CFIT

Le 30 octobre 1997, un Piper PA-34-200T Seneca a quitté Fort McMurray (Alberta) pour un vol d'affrètement de 62 milles marins à destination de La Loche (Saskatchewan) avec, à bord, un seul pilote et cinq passagers. L'appareil est parti à 17 h 50 et devait revenir à Fort McMurray à 19 h 30. Le pilote avait déposé un plan de vol à vue (VFR) et, lorsque l'appareil n'est pas revenu, le spécialiste de la station d'information de vol (FSS) de Fort McMurray a commencé une recherche radio qui n'a pas donné de résultat. La FSS a prévenu le transporteur, qui a envoyé une équipe aéroportée à la recherche de l'appareil, sans plus de résultat. Une seconde équipe de recherche, militaire celle-ci, a finalement pu localiser l'épave de l'appareil dans l'après-midi du lendemain. Les trois passagers survivants, grièvement blessés, ont été transportés par un appareil militaire à La Loche, puis à Fort McMurray. L'appareil a été détruit par l'impact et l'incendie qui l'a suivi. Ce récit est tiré du Rapport final A97C0215 du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST).

Le rapport indique que les passagers étaient soucieux d'arriver à La Loche le jour même afin de pouvoir se rendre à un rendez-vous le lendemain. Le pilote a appelé la FSS pour s'informer du temps à Fort McMurray et à Buffalo Narrows puis a déposé un plan de vol VFR. Le pilote s'est également renseigné auprès d'un pilote de la compagnie qui était revenu à 15 h d'un vol à La Loche et qui l'avait averti que le plafond nuageux était à 500 pieds au-dessus du sol (AGL) à La Loche et descendait jusqu'à 200 pieds AGL dans certaines zones le long de la côte ouest du lac La Loche. Lors de son dernier contact avec la FSS de Fort McMurray, le pilote effectuait un appel radio de routine signalant qu'il avait quitté la zone de contrôle vers l'est. Un survivant du vol a signalé que l'appareil volait sous les nuages et à basse altitude peu avant l'écrasement.

L'épave a été retrouvée à une altitude de quelques 1 540 pieds. L'appareil avait heurté la cime de peupliers à une altitude d'environ 1 600 pieds lors d'une descente à faible pente avec une inclinaison latérale de 10 à 15 degrés sur la droite. L'appareil suivait son cap, train d'atterrissage et volets rentrés, lorsqu'il a heurté les arbres. L'angle d'impact faible et la vitesse de l'appareil au moment où il a heurté le relief sont caractéristiques d'un impact sans perte de contrôle (CFIT).

Un examen de l'épave a permis de déterminer que les deux moteurs produisaient de la puissance au moment de l'impact. La radiobalise de repérage d'urgence (ELT) a été détruite lors de l'écrasement et ne s'est pas déclenchée. Le pilote était l'un des plus expérimentés de la compagnie. D'après les renseignements obtenus, il avait suivi un programme de prise de décision du pilote (PDM) et il était considéré comme un pilote chevronné et soucieux de la sécurité.

Le bulletin météo de Fort McMurray à 18 h indiquait, entre autres, un plafond couvert avec des nuages déchiquetés à 1 000 pieds AGL. La prévision terminale et régionale pour Fort McMurray, valable de 16 h à 22 h était la suivante : vent du 120 degrés à 8 noeuds, visibilité supérieure à 6 milles terrestres et un plafond couvert à 1 000 pieds AGL, avec des variations passagères de la visibilité, pouvant descendre à 4 milles terrestres, et du plafond, pouvant descendre à 500 pieds AGL. La prévision régionale mentionnait également la possibilité de givre, léger à modéré, dans les nuages.

La Loche ne bénéficie pas d'un centre d'observation météorologique officiel. Les pilotes ont cependant indiqué que, au moment de l'accident, il y avait à La Loche un ciel nuageux couvert à environ 500 pieds AGL et que le plafond s'abaissait sur le relief à l'ouest de La Loche en direction de Fort McMurray.

Bien que le pilote ait été qualifié pour un vol IFR, l'appareil n'était pas équipé pour un tel vol compte tenu des conditions météorologiques dominantes.

Au moment du départ, le plafond nuageux répondait aux exigences d'un vol VFR de nuit dans la région de Fort McMurray. Tandis que le vol progressait vers La Loche, le plafond nuageux s'est abaissé sous le minimum requis pour un vol commercial. Le fait de voler sous les nuages laissait au pilote une marge de franchissement du relief réduite et augmentait d'autant la nécessité d'effectuer des manoeuvres concrètes afin d'éviter une collision avec le relief.

Les conditions d'éclairage au départ ont probablement été suffisantes pour permettre au pilote de garder un contact visuel avec le sol. Alors que le vol progressait, cependant, l'éclairage disponible et les repères au sol ont diminué. Le ciel couvert, la baisse de la luminosité du ciel et la couleur sombre des arbres le long de la route et dans la zone de l'accident n'offraient que peu de lumière pour permettre au pilote de manoeuvrer et de naviguer en utilisant des repères au sol.

L'appareil n'était pas équipé de dispositifs de dégivrage ou d'antigivrage. De tels équipements sont exigés par la réglementation sur un appareil volant dans une région ou les risques de givre sont avérés. L'article 602.115 du Règlement de l'aviation canadien (RAC) stipule qu'un vol VFR de nuit requiert une visibilité de trois milles mais aucune altitude minimale n'est indiquée. L'article 703.27 du RAC, cependant, stipule qu'un transporteur aérien exploitant de vols de nuit doit respecter une altitude minimale de franchissement d'obstacle de 1 000 pieds AGL. Un vol commercial VFR de nuit doit suivre une route et les transporteurs aériens se doivent de tenir un registre des routes de la compagnie. D'après les renseignements obtenus, l'appareil accidenté ne contenait pas de manuel de route et aucun manuel de route n'a été trouvé à la base du transporteur après l'accident. D'autres pilotes employés par le transporteur ont dit ne pas connaître l'altitude minimale de franchissement d'obstacle définie par le RAC ni les exigences s'appliquant à la route d'un vol VFR de nuit.

Si le Manuel d'exploitation (FOM) du transporteur décrit en détail les normes s'appliquant au vol VFR de jour, on y trouve que peu d'indications sur les vols VFR de nuit. L'examen d'exploitation de la compagnie n'interroge pas sur l'exigence d'une altitude minimale de franchissement d'obstacle et le fait que les pilotes n'étaient pas au courant de cette exigence indique qu'ils ne disposaient pas d'autres sources d'information.

Bien que rien n'indique que le pilote a subi des pressions de la part des clients du vol en question, les pressions exercées par les clients, ou celles que les pilotes exercent sur eux-mêmes, sont fréquentes chez les pilotes de compagnie dans leurs rapports avec les clients. Par ailleurs, les bagages des clients avaient été chargés dans l'appareil accidenté avant que le pilote ne revienne de son vol précédent et un autre pilote de la compagnie avait récemment effectué sans problème un vol à partir de La Loche. Il est impossible de savoir dans quelle mesure la décision de partir prise par le pilote a été influencée par l'un ou plusieurs de ces facteurs.

Dans ses conclusions, le BST a indiqué que le temps, au départ de Fort McMurray, était dans les limites prescrites pour un vol VFR de nuit. Cependant, alors que le vol progressait vers La Loche, le plafond nuageux s'est abaissé sous la limite prescrite pour un exploitant aérien commercial. De plus, l'éclairage et les repères disponibles au sol durant le vol et au moment de l'accident ont diminué de manière significative par rapport à ce qu'ils étaient au départ.

Le BST a également souligné que le manuel d'exploitation du transporteur ne donnait que peu d'indications aux pilotes sur les vols VFR de nuit et que des pressions étaient, de temps à autre, exercées par les clients sur les pilotes, ou par les pilotes sur eux-mêmes, pour effectuer un vol dans des conditions défavorables.

Le BST a conclu que le pilote a continué son vol dans des conditions de temps et d'éclairage défavorables qui ne lui ont pas permis d'éviter une collision avec le relief. Parmi les facteurs qui ont contribué à cet événement, on note l'indisponibilité de l'appareil pour un vol IFR effectué par un seul pilote et le manque d'indications fournies aux pilotes sur les conditions météorologiques limites prescrites pour les vols VFR de nuit.

À la suite de cet accident, le BST a adressé deux avis de sécurité aérienne à Transports Canada (TC), l'un au sujet des exigences s'appliquant au vol VFR de nuit et l'autre sur les routes des vols VFR en espace aérien non contrôlé, suggérant que TC distribue l'information qui s'y rapporte aux transporteurs afin qu'ils l'incluent dans le manuel d'exploitation de leur compagnie.

En plus de publier cet article, Transports Canada a émis une Circulaire d'information de l'Aviation commeciale et d'affaires afin d'attirer l'attention sur le problème et de s'assurer que les manuels d'exploitation des compagnies contiennent l'information pertinente.

Un exemple à ne pas suivre...

Vue d'artiste de l'impact.

La chaude alerte suivante n'est que trop représentative d'erreurs pourtant classiques mais qui sont encore trop souvent commises par les pilotes : non-respect des consignes et règlements, mauvais jugement et décisions erronées, manque de gestion des ressources de l'équipage et technique de pilotage déficiente. Le récit de l'accident qui suit est tiré du Rapport final A97A0078 du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST).

Dommages sur le bord d'attaque de l'aile droite.

Le 15 avril 1997, un de Havilland DHC-6-300 Twin Otter a quitté St-Anthony (Terre-Neuve) selon les règles de vol à vue (VFR) à destination de Mary's Harbour avec à son bord 2 pilotes et 12 passagers. L'appareil avait volé sous un ciel couvert tout le long de la côte du Labrador lorsque, à environ 10 milles de Mary's Harbour, le plafond nuageux s'est abaissé et l'équipage a vite compris qu'il ne pourrait poursuivre son vol en conditions VFR. L'appareil est monté à 2 000 pieds au-dessus du niveau de la mer (ASL) puis s'est dirigé droit sur le radiophare non directionnel (NDB) YMH en conditions météorologiques de vol aux instruments (IMC). Après avoir passé le NDB YMH, le commandant a effectué un circuit en hippodrome en vue d'une approche indirecte NDB A, une procédure de la compagnie qui ne figure pas dans le Canada Air Pilot.

L'équipage a déclaré que l'appareil a percé, aux minimums, un à deux milles avant le NDB et qu'il a déclaré qu'il pouvait apercevoir l'aéroport. Le commandant a viré à droite, s'est mis en vent arrière et s'est engagé dans un virage en descente sur la gauche afin d'atterrir sur la piste 11. Juste avant de franchir le seuil de la piste, à une cinquantaine de pieds au-dessus du sol, le commandant a compris qu'il ne pourrait se positionner correctement pour atterrir en toute sécurité et a décidé d'interrompre son approche. Il a remis les gaz à fond, a rentré les volets à 10 degrés et a remis les ailes à l'horizontale. L'appareil a survolé le seuil de la piste à un cap magnétique de l'ordre de 130 degrés et, à l'insu de l'équipage, l'aile droite a percuté un arbre situé sur le côté droit de la piste. Le commandant a continué sa route vers l'est, a rejoint le circuit de la piste 29 et s'est posé sans autre incident. Aucun membre d'équipage ni aucun passager n'a été blessé.

Le commandant de bord et le copilote avaient déjà volé ensemble mais n'avaient jamais suivi de formation (CRM). Toutefois le commandant avait suivi un cours de prise de décisions de pilote (PDM) cinq ans avant l'incident et le copilote avait suivi un cours identique trois ans avant l'incident.

St-Anthony est une base secondaire de la compagnie et les équipages dont c'est la base ne font l'objet d'aucune supervision et se chargent eux-mêmes de la régulation des vols. À l'exception des contrôles de compétence obligatoires qu'elle fait subir annuellement à ses pilotes, la compagnie ne vérifie pas périodiquement les normes d'exploitations de ses pilotes ni n'effectue de vérification en route, ce qui ne lui est d'ailleurs pas imposé par la réglementation en vigueur. L'arbre mesurait environ 20 pieds et se trouvait approximativement à 95 pieds de la bordure droite de la piste 11 et à environ 1 200 pieds de son seuil. L'arbre a été sectionné à 8 pieds et 6 pouces au-dessus du sol (AGL) et il semble que l'aile de l'appareil l'ait percuté à cet endroit. Lorsque l'avion est stationné sur une surface plane, l'extrémité de l'aile se trouve à environ 11 pieds et 6 pouces au-dessus du sol. Les dommages subis par l'appareil se résument à une déchirure de 18 pouces de long partant du bord d'attaque de l'aile et se dirigeant vers l'arrière, à 46 pouces de l'extrémité de l'aile, accompagnée de dommages à la structure interne et à la gaine de dégivrage de l'aile.

L'aéroport de Mary's Harbour n'est pas contrôlé et se trouve dans un espace aérien non contrôlé. Le NDB YMH est un radiophare privé et la seule approche de l'aéroport approuvée par Transports Canada est l'approche NDB A de la compagnie. Une note sur la carte d'approche précise que « Les approches indirectes sont interdites au nord de la piste 11-29 ». La plupart des aéroports situés le long de la côte du Labrador ne sont équipés que pour des approches NDB et les minimums des approches aux instruments de ces aéroports sont généralement plus élevés que les minimums en VFR. Ainsi les équipages essayent-ils de rester en VFR entre ces aéroports afin d'augmenter leurs chances de se poser et de terminer leur vol à l'heure. Le commandant avait vérifié la météo en route et à destination avant de quitter St-Anthony et avait choisi de se rendre à Mary's Harbour en VFR. Un plan de vol en VFR avait été déposé mais, en raison des mauvaises conditions météorologiques sur St-Anthony, une autorisation de départ en vol VFR spécial avait été nécessaire.

La compagnie possédait bien des procédures d'utilisation normalisées (SOP) au moment de l'incident mais ne les avaient pas encore mises en œuvre au niveau opérationnel. Les SOP ont pour objet de garantir l'uniformité des procédures et de faciliter les communications entre membres d'équipage au sujet des modifications de configuration ou des variations de rendement de l'appareil. Ni le commandant de bord ni le copilote n'ont communiqué de renseignement sur leur altitude ou sur leur descente tandis qu'ils effectuaient le circuit. De plus, aucune indication relative au réglage de la puissance, à la position des volets ou à la distance par rapport au sol n'a été échangée après que le commandant a annoncé la remise des gaz.

Un atterrissage réussi requiert normalement une approche stabilisée durant laquelle l'appareil doit avoir un taux de descente constant le long de la trajectoire d'approche choisie, une vitesse et une puissance stables et convenablement réglées et avoir été configuré pour l'atterrissage. Le commandant de bord et le copilote ont tous les deux déclaré que, durant la première partie de la remise des gaz, l'appareil volait à sa vitesse de montée optimale sur un seul moteur, soit 82 noeuds, avec les deux moteurs réglés à la puissance maximale et les volets sortis à 10 degrés.

Le Manuel de vol met en garde les pilotes contre ceci : « En cas de remise des gaz avec les volets sortis, l'avant de l'appareil pointe au-dessus de sa trajectoire de vol réelle. » Des calculs effectués en tenant compte du fait que les ailes étaient à l'horizontale, que les volets étaient sortis à 10 degrés et que la masse de l'appareil était d'environ 12 000 livres, indiquent que la vitesse de décrochage devait être d'environ 65 noeuds. Certains passagers ont déclaré avoir entendu une alarme ou un avertisseur durant la fin de l'approche et la remise des gaz. Le seul signal sonore qui corresponde à la description des passagers est celui de l'avertisseur de décrochage qui se déclenche lorsque l'appareil est sur le point d'atteindre sa vitesse de décrochage.

Les tableaux de performance de l'appareil indiquent que, les volets étant réglés à 10 degrés et la vitesse indiquée étant de 78 noeuds, l'appareil aurait dû être capable de monter à environ 1 500 pi/min selon une pente d'environ 18 %. Pour en arriver à ce résultat, on s'est appuyé sur les hypothèses suivantes : puissance de décollage indiquée, régime des hélices de 96 %, déflecteurs de prise d'air rentrés et vent nul.

Le rapport indique que le commandant, lorsqu'il s'est retrouvé dans l'impossibilité de voler en sécurité sous la couche nuageuse, a décidé d'y pénétrer, et cela sans déposer un plan de vol en IFR, afin de poursuivre sa route vers Mary's Harbour. Lorsque l'appareil est sorti des nuages peu avant d'atteindre le NDB YMH, le commandant s'est retrouvé confronté à deux possibilités, à savoir soit interrompre son approche aux instruments et entrer sur le circuit en vue d'un atterrissage en VFR normal, soit terminer l'approche et effectuer l'atterrissage en conformité avec l'approche NDB A de la compagnie qui interdit tout approche indirecte au nord de la piste. La solution retenue par le commandant n'a respecté aucune de ces procédures approuvées.

Lorsque l'équipage a pu voir l'aéroport, il disposait de suffisamment d'espace pour pouvoir virer en vent arrière et effectuer un circuit mais le commandant a mal évalué et mal compensé l'effet du vent (du 027 degrés magnétiques) qui avait tendance à faire dériver l'appareil vers la piste après le virage en vent arrière. Durant le virage sur le parcours de base, la composante de vent arrière a augmenté, accroissant la vitesse par rapport au sol de l'appareil. De fait, l'appareil n'a jamais été en approche stabilisée, ni même aligné sur la piste, avant d'atteindre une altitude d'à peine 50 pieds AGL.

La décision de remettre les gaz a été prise alors que l'appareil se trouvait au-dessus du seuil de la piste, avec environ 20 degrés d'écart par rapport au cap de la piste et à une altitude d'environ 50 pieds AGL. Cette décision a été prise trop tard et la procédure n'a pas été effectuée avec suffisamment de vigueur pour éviter que l'appareil ne risque de heurter un obstacle. Une augmentation de la puissance trop lente, un enfoncement de l'appareil au moment de la rentrée des volets, d'éventuelles rafales de vent, de mauvais repères visuels et la technique de pilotage constituent autant de raisons capables d'expliquer pourquoi l'appareil n'a pas repris immédiatement de l'altitude lorsque commandant a remis les gaz.

Le BST a conclu que le commandant, eu égard au vent et à la météo, n'avait pas correctement planifié la dernière partie du vol et s'était, de ce fait, retrouvé dans l'incapacité d'amener son appareil en position de faire un atterrissage normal. Il a ensuite hésité à interrompre son approche jusqu'à ce qu'il soit quasiment impossible de remettre les gaz sans danger, et ce alors que, très tôt, des indices auraient dû lui faire comprendre que son approche finale était vouée à l'échec. Enfin, sachant que l'appareil était très près du sol lorsqu'il a interrompu son approche, le commandant n'a pas réagi de façon suffisamment énergique pour s'assurer que son appareil puisse éviter tout obstacle pouvant se trouver sur sa trajectoire.

Après avoir lu cet article, les responsables de la formation de Transports Canada (TC) ont mentionné que, à la suite de l'élaboration d'un programme intégré de formation à l'intention des pilotes professionnels, on avait déterminé la nécessité de développer les aptitudes des pilotes pour ce qui est d'effectuer des circuits à des altitudes plus basses, mais tout de même sûres. Ce type de formation contribuera à accroître la compétence des pilotes en ce qui concerne les transitions de vol aux instruments (IFR) au vol à vue (VFR), les manoeuvres d'approche indirecte, ainsi que d'autres manoeuvres en vol VFR à basse altitude près d'un aérodrome.